Wypadki komunikacyjne są zdarzeniami będącymi najbardziej niebezpiecznymi dla kręgosłupa. W 70 % to właśnie takie zdarzenia doprowadzają do najcięższych uszkodzeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego, co w konsekwencji może doprowadzić do kalectwa.
W zależności od działającej siły, miejsca urazu i ustawienia całego tułowia występuje inny rodzaj urazu. Uszkodzeniom kręgosłupa nierzadko mogą towarzyszyć złamania miednicy, czaszki czy klatki piersiowej. Ważne jest aby postawić jak najszybszą, właściwą diagnozę, aczkolwiek wciąż u ⅓ chorych jest to zdecydowanie za późno, a zmiany mogą być niestety nieodwracalne.
Spis treści:
Co to jest kręgosłup oraz rdzeń kręgowy?
Kręgosłup jest szkielet kostny przebiegający wzdłuż tułowia, który pełni funkcję narządu ruchu oraz podporową i przede wszystkim osłania i chroni rdzeń kręgowy. Składa się z 33-34 kręgów, przy czym kości krzyżowa i guziczna powstały poprzez zrośnięcie się kilku kręgów. Dzieli się na 5 charakterystycznych odcinków: kręgosłup szyjny, piersiowy, lędźwiowy, krzyżowy i guziczny. Na całej długości przez każdy krąg przebiega charakterystyczny otwór, zwany kanałem kręgowym.
Rdzeń kręgowy leży właśnie w kanale kręgowym kręgosłupa, wyglądem przypomina gruby sznur biegnącego wewnątrz kręgosłupa od pierwszego kręgu szyjnego do górnej części drugiego kręgu lędźwiowego. Na tej wysokości rdzeń wychodzi u dołu z kręgosłupa, a dokładnie kanału kręgowego, gdzie wspólnie z stożkiem rdzeniowym oraz nicią końcową tworzą charakterystyczną strukturę zwaną końskim ogonem.
Rdzeń razem z mózgiem tworzą ośrodkowy (centralny) układ nerwowy, dzięki czemu możliwa jest wymiana informacji między mózgiem, całym ciałem i otoczeniem. Na całej długości rdzenia odchodzą od niego symetryczne nerwy rdzeniowe, które mogą funkcjonować samodzielnie bądź łączą się w ogromne sploty “dowodzenia”. Jeśli zostanie uszkodzony bądź przerwany rdzeń informacja nie dojdzie do mózgu bądź nerwów rdzeniowych, co w skrócie oznacza kalectwo.
Przerwanie jest niebezpieczne z tego względu, że nerwy rdzeniowe odpowiadają za możliwość czucia ciała, ruszania się, pięciu zmysłów oraz zdolności funkcjonalnych całego ciała – nie tylko kończyn, ale również mowa o konkretnych narządach wewnętrznych.
Najczęstsze przyczyny powstania uszkodzenia kręgosłupa bądź rdzenia kręgowego
Najgorszymi przyczynami, które mogą wyrządzić ogromne powikłania są przede wszystkim urazy powstałe w wyniku różnych zdarzeń. Mogą to być wypadki komunikacyjne (one występują jako przyczyna w głównej mierze), głównie samochodowe bądź motocyklowe. Ale również napady z pobiciem, niefortunny skok do wody czy upadki z dużych wysokości, zazwyczaj u młodych ludzi w wyniku próby popełnienia samobójstwa. Ze względu na wymienione przyczyny lekarze odnotowali, że większość takich pacjentów na oddziałach to osoby do 30. roku życia. Takie urazy przede wszystkim dotykają kręgosłupa szyjnego bądź lędźwiowego.
Sam uraz kręgosłupa zawsze występuje na drodze jednego z trzech mechanizmów urazu:
Zgięciowy → nadmierne zgięcie do przodu, zwykle po uderzeniu w potylicę.
Wyprostny → nadmierny wyprost kręgosłupa, w wyniku siły działającej z przodu, np. uderzenie o kierownicę i mocne odbicie głowy do tyłu.
Kompresyjny → nadmierne zmiażdżenie się kręgów zwykle przez uderzenie z dużej wysokości.
Dodatkowo uszkodzenie może być stabilne lub niestabilne, czyli takie gdzie istnieje możliwość ucisku na rdzeń kręgowy czy nerwy bądź wtórne przemieszczenie odłamów.
Aczkolwiek podczas pierwszej pomocy we wszystkich wypadkach należy traktować jako niestabilne dla bezpieczeństwa pacjenta oraz kręgu.
Oprócz przyczyn urazowych należy wymienić również te z kręgu patologii czy naruszenia struktur rdzenia, są to:
- Osłabienie masy kostnej w wyniku, np. osteoporozy co skutkuje złamaniami kręgów.
- Odłamy kostne w wyniku złamania kręgosłupa mogą przebić rdzeń, stale go uszkadzając.
- Niedotlenienie lub niedokrwienie tkanek, co sprzyja powstawaniu martwicy rdzenia.
- Zmiany i zapalenie rdzenia kręgowego w wyniku, np. zwężenia kanału kręgowego.
- Urazy jatrogenne, czyli takie u których podłożem była interwencja medyczna, po której nastąpiły poważne powikłania, np. po biopsji czy punkcji lędźwiowej.
- Kłopoty lub schorzenia mechaniczne z kręgami kręgosłupa.
Niezwykle niebezpieczne jest nie dostrzeżenie w porę na dyskopatii, czyli przesunięciu się kręgów względem siebie. - Zmiany nowotworowe rozwijające się w obrębie rdzenia kręgowego (na jego powierzchni bądź wnętrzu) lub takie, które uciskają na rdzeń.
Jakie są objawy uszkodzenia kręgosłupa lub rdzenia kręgowego?
Objawy uszkodzenia kręgosłupa bądź na danym poziomie rdzenia kręgowego są bardzo charakterystyczne w zależności od miejsca wystąpienia urazu i czego konkretnie on dotyczy.
W przypadku uszkodzenia samego kręgosłupa należy rozdzielić w którym miejscu doszło do uszkodzenia i co dokładnie się zadziało ze względu na rodzaj uszkodzenia.
Stłuczenie kręgosłupa
Można się spodziewać, gdy wystąpi ograniczenie bierne i czynne ruchomości kręgosłupa, wylewy krwawe, obrzęk, krwiak czy miejscowa bolesność uciskowa. W przypadku, gdy stłuczenie dotyczy odcinka piersiowo-lędźwiowego mogą wystąpić bóle nerek z powodu ich stłuczenia bądź krwiak brzuszny.
Skręcenia stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu więzadłowego
Objawy takie same jak w przypadku stłuczenia kręgosłupa, aczkolwiek może pojawić ból podczas połykania świadczący o krwiaku pozagardłowym, skurcze mięśni czy dolegliwości bólowe promieniujące aż do ramienia i ręki.
Zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych
Czasami obrażenia są tak niewielkie, że są ignorowane. Należy do nich lekki przemijający ból, delikatne obrzęki czy ewentualnie małe krwiaki. Jednakże nieraz mimo niezauważalnych objawów dochodzi do porażenia całkowitego rdzenia kręgowego, a przy tym objawy już są dość mocno charakterystyczne.
Rozerwania krążków międzykręgowych
Objawy identyczne jak w przypadku zwichnięcia czy podwichnięcia stawów międzykręgowych, tak samo również może prowadzić do całkowitego porażenia rdzenia kręgowego.
Złamania kręgów (trzonów, łuków bądź wyrostków)
Występują znaczne dolegliwości bólowe przy lekkich ruchach głową oraz nacisku na kręgi, typowe dla złamań odcinka szyjnego. Zdarzają się zaburzenia czucia w zależności czy jest to złamania stabilne czy niestabilne bądź kłopoty z oddychaniem. Charakterystyczne jest tutaj, że chory nieraz przytrzymuje głowę rękami.
W przypadku złamania odcinka piersiowego bądź lędźwiowego oprócz bólu i krwiaków mogą pojawić się złamania żeber, uszkodzenia nerek, jelit, wątroby, żołądka bądź przełyku. Natomiast, gdy dojdzie do złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym może się zdarzyć wstrząs lub ból promieniujący do pachwiny i stawu biodrowego.
W przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego również w zależności od poziomu wystąpienia urazu oraz jego rodzaju można spodziewać się innych objawów. Po urazie kręgosłupa w wyniku którego doszło do urazu rdzenia wystąpią przede wszystkim stłuczenia, wstrząs i/lub uszkodzenie naczyń krwionośnych rdzenia. Najczęściej zdarza się wstrząśnienie rdzenia kręgowego, stłuczenie rdzenia kręgowego, ucisk rdzenia kręgowego lub uszkodzenia naczyniowe rdzenia kręgowego.
Wszelkie urazy rdzenia kręgowego dzielą się na całkowite, czyli takie w których następuje zniesienia dotyku, temperatury, bólu czy czucia ułożenia swojego ciała. Charakteryzują się one porażeniem mięśni od poziomu uszkodzenia w dół całego ciała. Im wyżej jest uszkodzenie tym większa część ciała jest porażona i szerszy zakres zaburzeń. Oraz częściowe w których nie dochodzi do całkowitego zniesienia funkcji, a do osłabienia czucia czy ruchu, aczkolwiek któryś z rodzajów czucia zwykle pacjentom pozostaje.
W sytuacji porażenia danego segmentu są odpowiednie objawy świadczące o nim:
Powyżej C4 → ze względu na porażenie mięśni oddechowych dochodzi do śmierci.
Pomiędzy C4 i C5 → porażenie wszystkich 4 kończyn.
Pomiędzy C6 i C7 → występują niedowłady w kończynach górnych oraz całkowite porażenie nóg.
Między C7 i Th11 → porażenia kończyn dolnych oraz narządów.
Th12 do S4 → przede wszystkim porażenia odbytu oraz pęcherza.
Oprócz tych wymienionych charakterystycznych dla odpowiedniego poziomu uszkodzenia, w urazach rdzenia kręgowego praktycznie zawsze występują dodatkowe objawy jak:
- Przesadne odruchy ścięgniste.
- Dolegliwości bólowe pojawiające się gwałtownie bądź długo nie ustające.
- Zaburzenia oddychania, równowagi oraz koordynacji ruchowej.
- Zaburzenia bądź całkowicie zniesione czucie bólu, temperatury czy dotyku.
- Impotencja i parestezje objawiające się np. drętwieniem.
W niektórych urazach jak stłuczenia kręgosłupa czy wstrząśnienie rdzenia kręgowego objawy przechodzą samoistnie w ciągu kilku godzin bądź kilku dni, w innych natomiast potrzebne jest odpowiednie leczenie.
Jak lekarz stawia diagnozę?
Uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego są tak naprawdę najpoważniejszymi w porównaniu do innych urazów ciała. Z tego względu szybkie rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia jak usztywnienie czy rehabilitacja jest niezbędne, aby pacjent mógł przeżyć i pozostać samodzielny.
W pierwszej kolejności najważniejszy jest szczegółowy wywiad przeprowadzony przez neurologa oraz podstawowe badania neurologiczne i obrazowe. Te pierwsze badania służą do oceny stopnia porażenia poprzez zbadanie czucia, ruchów i odruchów w odpowiednich miejscach ciała. Natomiast dzięki diagnostyce obrazowej można dokładnie sprawdzić jakiego rodzaju jest uszkodzenie i doprecyzować na którym dokładnie segmencie doszło do urazu, dzięki uwidocznieniu tkanek rdzenia. W tym celu wykorzystuje się zdjęcia rentgenowskie AP oraz bocznego, tomografię komputerową i najbardziej precyzyjny rezonans magnetyczny.
Dzięki badaniom specjalista jest w stanie określić do którego stopnia uszkodzenia doszło według skali Frankela:
- Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego objawiające się zniesieniem czucia powierzchownego i głębokiego oraz porażenie ruchowe.
- Uraz rdzenia kręgowego objawiającego się zniesieniem czucia powierzchownego, częściowo głębokiego i z porażeniem całkowitym ruchowym.
- Uszkodzenie niecałkowite rdzenia kręgowego objawiające się zniesieniem bądź zachowaniem czucia, natomiast ruchowo znacznego stopnia niedowładne.
- Uraz rdzenia kręgowego z zachowanym czuciem oraz niedowładami w małym stopniu. Ruchy są wykonywane, lecz utrudnione ze względu na niedowłady.
- Brak jakichkolwiek uszkodzeń neurologicznych.
Jak leczyć uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego?
W zależności od miejsca oraz rodzaju uszkodzenia leczenie stosunkowo się różni od siebie, aczkolwiek każde polega na farmakoterapii, leczeniu neurochirurgicznym i rehabilitacji. W każdym urazie rdzenia bądź samego kręgosłupa zaleca się zastosowanie środków przeciwbólowych, przeciwobrzękowych oraz przeciwzapalnych. W przypadku krwiaków podaje się miejscowo reparil, który przyspiesza jego wchłanianie.
Ze względu na to, że rdzeń kręgowy nie ulega samoregeneracji, w momencie, gdy dojdzie do jego uszkodzenia praktycznie nie da się tego naprawić, a tylko polepszyć stan w niedużym stopniu. W tym celu często podawane są pacjentom glikokortykosteroidy, zwłaszcza w ciągu ośmiu godzin od wypadku. Mimo, iż nie jest to w 100% pewna metoda ze względu na różne reakcje organizmów pacjenta na takie leczenie, to jednak u większej części pacjentów jest możliwe osiągnięcie w znacznym stopniu poprawy. W niektórych przypadkach, gdy uraz jest dość poważny pacjentom podaje się tlen, aby zapobiec niedotlenieniu mózgu.
W przypadku leczenia neurochirurgicznego stosuje się operacje podczas, których należy usztywnić chirurgicznie kręgosłup bądź przeprowadzić rekonstrukcję kręgów. Jednakże występuje to stosunkowo rzadko i w bardzo ciężkich uszkodzeniach, natomiast w większości przypadków zastosowanie ma leczenie nieoperacyjne przy użyciu zaopatrzenia ortopedycznego. W zależności od miejsca uszkodzenia stosuje się odpowiednie zaopatrzenie.
W stłuczeniu kręgosłupa w odcinku szyjnym na kilka dni stosuje się kołnierz Schanza, który jest wykonany tylko z waty i opasek elastycznych. W stłuczeniu odcinka piersiowo-lędźwiowego oraz jego skręcenia wystarczy unieruchomić również na kilka dni.
W przypadku skręcenia stawów międzykręgowych odcinka szyjnego kręgosłupa zakłada się kołnierz ortopedyczny na okres 6-8 tygodni. Jeśli po tym czasie niestabilność wciąż będzie się utrzymywać konieczne jest chirurgiczne usztywnienie segmentów ruchowych. Podobnie jest z podwichnięciami i zwichnięciami w tym odcinku z tym, że używa się tutaj kołnierzy typu Campa lub Florida.
W sytuacji, gdy doszło do złamania niestabilnego w odcinku szyjnym kręgosłupa stosuje się wyciąg przymocowany do czaszki klamrą Crutchfielda. Natomiast w przypadku złamania stabilnego wystarczy zastosować odpowiedni kołnierz szyjny. Unieruchomienie kręgosłupa w przypadku mocnych zwichnięć lub złamań stosuje się przez okres 8-12 tygodni. Leczenie operacyjne stosuje się tutaj, gdy po około trzech miesiącach utrzymuje się niestabilność, obecność fragmentów kości bądź porażenia rdzenia.
W złamaniach odcinka piersiowo-lędźwiowego zastosowanie ma gorset Jewetta niski lub wysoki, ewentualnie Blounta, które nosi się przez około pół roku, z kontrolą po 3. miesiącach. W złamaniu wyrostków poprzecznych odcinka lędźwiowego chory powinien leżeć przez kilka dni podczas, których stosuje się blokady z wykorzystaniem nowokainy (zastrzyki unieruchamiające).
Rehabilitacja w uszkodzeniach kręgosłupa oraz rdzenia kręgowego
Oprócz często koniecznego unieruchomienia odpowiednio szybko rozpoczęta rehabilitacja jest kluczem do tego, jak będzie wyglądał powrót do zdrowia pacjenta oraz czy w ogóle będzie taki możliwy. Z tego względu po wszystkich obrażeniach kręgosłupa praca z fijzoterapeutą jest rozpoczęta w miarę najszybciej, czyli w ciągu już pierwszych dób od wypadku, o ile stan pacjenta na to pozwala.
Głównym celem fizjoterapii jest jak największe odzyskanie utraconych funkcji oraz nauka samodzielności i nauki życia w nowej sytuacji. Ważne jest, aby zapobiec przykurczom, zanikom mięśniowym czy odleżynom, z tego względu pionizacja początkowo bierna, a następnie czynna jest realizowana w przeciągu kilku pierwszych dni. W terapii stosowane są zabiegi fizykoterapeutyczne, które mają za zadanie pobudzać porażone mięśnie do pracy oraz zapobiegać powstawaniu zwyrodnień.
Kinezyterapia w tego typu uszkodzeniach odgrywa największą rolę w rehabilitacji, odbudowując zdolności ruchowe i czuciowe. Prowadzone są zajęcia z terapeutą, na których są prowadzone ćwiczenia oddechowe, sensomotoryczne, czynne, bierne, w odciążeniu, a następnie powoli przechodzi się do tych z oporem.
Terapeuta wykorzystuje również terapię manualną, metody PNF, NDT Bobath. Dodatkowo edukuje pacjenta jak odpowiednio ułożyć ciało, wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego oraz nauczyć się chodzić.
Rehabilitacja odgrywa ogromną rolę w powrocie do zdrowia pacjentów po uszkodzeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Bez niej odzyskanie utraconych funkcji nawet w pewnym stopniu byłoby niemożliwe.
Pierwsza pomoc w uszkodzeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego
W każdym wypadku komunikacyjnym, z wysokości czy z jakiejkolwiek innej przyczyny należy założyć podejrzenie urazu kręgosłupa lub przerwanie rdzenia kręgowego. Pierwsza pomoc polega przede wszystkim na tym, że takiego poszkodowanego NIE WOLNO podnosić, ani zmieniać jego położenia, aż do przyjazdu pogotowia. Ważne jednak jest, aby go unieruchomić.
W przypadku urazu odcinka szyjnego kręgosłupa stabilizuje się go woreczkami z piaskiem czy granulkami, aczkolwiek może to być zrolowany ręcznik czy kawałek ubrania owinięty wokół głowy. Należy pamiętać, aby poszkodowany zachował spokój, nie zmieniał pozycji ciała i regularnie sprawdzać jego czynności życiowe.
