Łuszczycowe zapalenie stawów

Łuszczycowe zapalenie stawów to przewlekła choroba autoimmunologiczna, która łączy objawy łuszczycy i zapalenia stawów. Schorzenie to może prowadzić do bólu, sztywności oraz obrzęków w stawach, a nieleczone – do ich trwałego uszkodzenia. Łuszczycowe zapalenie stawów najczęściej pojawia się u osób już chorujących na łuszczycę skóry. Choroba ma różne postacie i może dotyczyć zarówno małych, jak i dużych stawów.

Łuszczycowe zapalenie stawów – co to jest? 

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) to choroba autoimmunologiczna, która rozwija się u części osób cierpiących na łuszczycę – schorzenie skóry objawiające się zwykle czerwonymi plamami pokrytymi srebrzystą łuską. W ŁZS układ odpornościowy błędnie atakuje własne tkanki, prowadząc do przewlekłego stanu zapalnego stawów, przyczepów ścięgnistych i więzadeł. Charakterystyczną cechą ŁZS jest brak czynnika reumatoidalnego (RF) we krwi, co klasyfikuje tę chorobę do tzw. spondyloartropatii seronegatywnych i odróżnia ją od reumatoidalnego zapalenia stawów.

Zmiany skórne zwykle poprzedzają objawy stawowe, choć u około 15% pacjentów bóle i obrzęki stawów mogą pojawić się jako pierwsze. Choroba rozwija się najczęściej między 30. a 50. rokiem życia, ale może wystąpić w każdym wieku i dotyka zarówno kobiety, jak i mężczyzn. Szacuje się, że łuszczycowe zapalenie stawów występuje u około 20–30% osób z łuszczycą, a u około 30–50% chorych można stwierdzić rodzinne występowanie tej choroby, co wskazuje na istotną rolę czynników genetycznych.

Przyczyna ŁZS nie jest do końca znana, jednak uważa się, że za rozwój choroby odpowiadają czynniki genetyczne, immunologiczne i środowiskowe. ŁZS może przyjmować różne formy – najczęściej choroba przybiera postać asymetrycznego zapalenia kilku stawów, choć może też mieć postać osiową z dolegliwościami ze strony kręgosłupa lub – w najcięższych przypadkach – prowadzić do deformacji i destrukcji stawów w przebiegu postaci okaleczającej.

Łuszczycowe zapalenie stawów – objawy

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) to choroba o zróżnicowanych objawach, które mogą dotyczyć zarówno stawów, jak i innych narządów. Objawy ŁZS mają zwykle zmienny przebieg, z okresami remisji i zaostrzeń. Najczęstsze dolegliwości obejmują ból, sztywność i obrzęk stawów, zarówno dużych (np. kolana), jak i małych (np. palce dłoni). Charakterystyczne jest asymetryczne zajęcie stawów oraz tzw. „palce kiełbaskowate” – obrzęk całego palca z towarzyszącym mu bólem. Pacjenci w okresie zaostrzeń często skarżą się także na ogólne zmęczenie.

W około 80–90% przypadków występują zmiany paznokciowe, takie jak punktowe wgłębienia (znane jako objaw naparstka, ponieważ zagłębienia przypominają ukłucia szpilką), przebarwienia (żółtobrązowe plamy przypominające plamy oleju) oraz oddzielanie się płytki paznokcia. U wielu pacjentów obserwuje się także typowe dla łuszczycy zmiany skórne – czerwone, łuszczące się plamy, głównie na głowie, łokciach, kolanach czy w okolicy pępka i pośladków.

ŁZS często obejmuje również zapalenie przyczepów ścięgnistych (np. w okolicy pięt) i zapalenie pochewek ścięgien. W ciężkich przypadkach choroba doprowadza do deformacji stawów. 

Poza objawami ze strony układu ruchu, łuszczycowe zapalenie stawów może powodować:

• przyspieszony rozwój miażdżycy, zwiększający ryzyko zawału serca i udaru mózgu,
• uszkodzenia serca, takie jak niedomykalność zastawek czy zapalenie aorty lub arytmie,
• zapalenie spojówek lub błony naczyniowej oka, mogą pojawić się ból, zaczerwienienie czy zaburzenia widzenia.

Jak wygląda łuszczycowe zapalenie stawów?

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) może mieć zróżnicowany przebieg – od łagodnych dolegliwości obejmujących kilka stawów, po ciężką postać prowadzącą do znacznego uszkodzenia stawów i ograniczenia ruchomości. U części osób choroba może prowadzić do rozległych zmian zapalnych obejmujących nie tylko stawy kończyn, ale także kręgosłup czy przyczepy ścięgien.

W fazie aktywnej stawy stają się bolesne i sztywne. Najczęściej zajęte są stawy kolanowe, stawy skokowe oraz drobne stawy palców rąk. Charakterystycznym objawem jest tzw. „palec kiełbaskowaty” – obrzęk całego palca, będące efektem jednoczesnego zapalenia stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych oraz zapalenia pochewek ścięgien zginaczy. ŁZS często współwystępuje ze zmianami paznokci – mogą pojawiać się punkcikowate zagłębienia jak od ukłucia szpilką, żółte plamy jak od oleju, a także zgrubienia lub nawet odwarstwienia płytki paznokciowej.

W miarę postępu choroby, zwłaszcza jeśli nie jest odpowiednio leczona, może dochodzić do trwałych deformacji stawów, ich usztywnienia, a przez to znacznego ograniczenia sprawności.

Łuszczycowe zapalenie stawów – paznokcie

Zmiany paznokciowe w łuszczycowym zapaleniu stawów to jeden z najczęstszych i najbardziej charakterystycznych objawów tej choroby – występują nawet u ponad 80% pacjentów. Najbardziej charakterystyczne są liczne drobne wgłębienia, jak od ukłucia szpilką, które nadają paznokciom wygląd przypominający naparstek. Objaw ten określa się jako „objaw naparstka”.

Inne typowe zmiany to zgrubienie płytki, oddzielanie się paznokcia od łożyska (onycholiza), kruchość paznokci, przebarwienia w postaci żółtobrązowych plam (tzw. „plamy olejowe”) oraz rogowacenie podpaznokciowe, czyli uniesienie płytki przez nagromadzone masy rogowe. Dochodzi do onychodystrofii, czyli postępującego zniszczenia płytki paznokciowej.

Zmiany te nierzadko powodują znaczny dyskomfort estetyczny. Co istotne – mogą występować nawet wtedy, gdy skórna postać łuszczycy jest skąpo objawowa lub wręcz nieobecna. Czasami zmiany paznokciowe są więc jedyną manifestacją choroby. Z tego powodu obecność takich zmian, szczególnie u pacjenta z bólami stawów, powinna wzbudzić podejrzenie łuszczycowego zapalenia stawów i skłonić do dalszej diagnostyki.

Jakie badania krwi na łuszczycowe zapalenie stawów?

W diagnostyce łuszczycowego zapalenia stawów nie ma jednego, charakterystycznego badania krwi, które jednoznacznie potwierdzałoby lub wykluczało obecność choroby. Niemniej jednak, pewne parametry laboratoryjne mogą być pomocne zarówno w rozpoznaniu, jak i w ocenie stopnia aktywności zapalenia. Najczęściej lekarze zlecają oznaczenie markerów stanu zapalnego, takich jak OB (odczyn Biernackiego) oraz CRP (białko C-reaktywne). Podwyższone wartości tych wskaźników sugerują aktywny proces zapalny toczący się w organizmie, typowy dla fazy zaostrzenia choroby.

W celu odróżnienia łuszczycowego zapalenia stawów od innych chorób reumatycznych, zwłaszcza reumatoidalnego zapalenia stawów, wykonuje się oznaczenia czynnika reumatoidalnego (RF) oraz przeciwciał anty-CCP. W przypadku łuszczycowego zapalenia stawów wyniki tych badań zazwyczaj są ujemne, co wspiera to rozpoznanie, choć nie przesądza o nim jednoznacznie.

W niektórych przypadkach, szczególnie gdy podejrzewa się zajęcie kręgosłupa, wykonuje się także badanie w kierunku obecności antygenu HLA-B27. Jego obecność nie jest konieczna do rozpoznania, ale może wskazywać na typ osiowy choroby, który charakteryzuje się zapaleniem stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. 

W morfologii krwi czasem obserwuje się niedokrwistość niedobarwliwą, czyli obniżony poziom hemoglobiny z jednoczesnym zmniejszeniem objętości czerwonych krwinek. Ocenia się również parametry pracy wątroby i nerek, co jest szczególnie istotne przed rozpoczęciem farmakoterapii, zwłaszcza gdy planowane jest włączenie leków immunosupresyjnych. U części pacjentów – szacunkowo u 10–20% chorych – stwierdza się także podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi.

Test na łuszczycowe zapalenie stawów

Obecnie nie istnieje jeden prosty test, który pozwalałby na szybkie rozpoznanie łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS). Diagnoza opiera się na dokładnym wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz wynikach badań laboratoryjnych i obrazowych. 

W ramach diagnostyki wykonuje się badania krwi – najczęściej oznaczenia markerów zapalenia (OB, CRP) oraz czynnika reumatoidalnego (RF). W niektórych przypadkach lekarz może zlecić badanie antygenu HLA-B27 (szczególnie przy zajęciu kręgosłupa) lub HLA-Cw6 (związanego z łuszczycą). W przypadku objawów ocznych konieczne jest badanie okulistyczne. Czasami analizuje się płyn stawowy.

W ramach diagnostyki można wykorzystać różne techniki obrazowe. Badanie USG stawów pozwala zobrazować cechy zapalenia stawów czy przyczepów ścięgnistych. Rezonans magnetyczny (MRI) jest szczególnie przydatny w ocenie zmian w tkankach miękkich, kręgosłupie i stawach krzyżowo-biodrowych. Zdjęcia rentgenowskie (RTG) wykonuje się, aby ocenić zaawansowanie uszkodzeń stawów – typowo stwierdza się zwężenie szpar stawowych, nadżerki, geody zapalne, a także zmiany charakterystyczne dla stawów międzypaliczkowych dalszych rąk, takie jak osteoliza czy wtórna proliferacja kości.

Ze względu na brak kryteriów diagnostycznych ŁZS, do postawienia rozpoznania choroby pomocne są kryteria CASPAR. Rozpoznanie ŁZS stawia się, jeśli pacjent ma stan zapalny stawów i zdobędzie co najmniej 3 punkty za dodatkowe cechy: obecność łuszczycy, zmiany paznokciowe, wywiad rodzinny, wynik oznaczenia czynnika reumatoidalnego, zapalenie całych palców (daktylitis) lub charakterystyczne zmiany w badaniach obrazowych.

Jak szybko postępuje łuszczycowe zapalenie stawów?

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) może rozwijać się w różnym tempie, co sprawia, że choroba jest trudna do przewidzenia. Zwykle jednak postępuje wolno. U części osób choroba ma łagodny przebieg, objawy rozwijają się powoli i pozwalają na długo zachować sprawność. U innych, zwłaszcza przy braku leczenia, ŁZS może szybko prowadzić do poważnych uszkodzeń stawów i trwałej niepełnosprawności.

Czynniki zwiększające ryzyko szybszego postępu choroby to m.in. wczesny początek objawów, zajęcie wielu stawów, obecność zmian paznokciowych oraz obecność antygenu HLA-B27. W przypadku postaci bardziej agresywnych zmiany stawowe mogą znacząco ograniczyć zdolność pacjenta do normalnego funkcjonowania nawet już po kilku latach od pojawienia się pierwszych objawów. 

Nieleczone łuszczycowe zapalenie stawów

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) to choroba, która bez odpowiedniego leczenia może prowadzić do poważnych i trwałych uszkodzeń. Brak terapii powoduje postępujące niszczenie stawów, chrząstek i kości, co skutkuje deformacjami, ograniczeniem ruchomości oraz przewlekłym bólem. Z czasem pacjent może mieć trudności z wykonywaniem codziennych czynności, takich jak chodzenie, ubieranie się czy chwytanie przedmiotów. W ciężkich przypadkach ŁZS może skutkować trwałą niepełnosprawnością.

Jak leczyć łuszczycowe zapalenie stawów?

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów wymaga indywidualnego podejścia, uwzględniającego stopień zaawansowania choroby, odpowiedź pacjenta na leczenie oraz ogólny stan zdrowia. Proces terapeutyczny koncentruje się na osiągnięciu remisji lub przynajmniej zmniejszeniu aktywności choroby.

Jednym z ważniejszych elementów leczenia jest kontrolowanie masy ciała, ponieważ otyłość może negatywnie wpływać na przebieg łuszczycowego zapalenia stawów. Zredukowanie masy ciała o 5-10% lub więcej może znacząco poprawić odpowiedź na leczenie, a także zmniejsza ryzyko rozwoju innych chorób współistniejących, takich jak cukrzyca czy choroby serca. Regularna aktywność fizyczna jest pomocna w redukcji bólu oraz sztywności stawów. 

Leczenie farmakologiczne łuszczycowego zapalenia stawów obejmuje stosowanie różnych leków, w zależności od zaawansowania choroby i odpowiedzi organizmu na terapie. Na początek mogą być stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które pomagają w redukcji bólu i stanu zapalnego stawów. Szczególnie preferowane są selektywne NLPZ (zwane również inhibitorami cyklooksygenazy COX-2), takie jak celekoksyb, ponieważ mają mniejsze ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza w zakresie przewodu pokarmowego. W przypadkach silniejszego zapalenia lekarze mogą zdecydować się na zastrzyki dostawowe ze sterydów, które szybko łagodzą objawy.

Istotną rolę w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów pełnią leki modyfikujące przebieg choroby (z ang. Disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs), takie jak metotreksat. Jest to jeden z najczęściej stosowanych leków w przypadku tej choroby, zmniejsza produkcję komórek skóry i moduluje odpowiedź immunologiczną organizmu. Alternatywnym lekiem stosowanym w przypadku pacjentów, którzy nie reagują na metotreksat, jest leflunomid. W leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów zastosowanie znajdują także sulfasalazyna oraz cyklosporyna. 

W przypadku pacjentów, którzy nie reagują na tradycyjne leczenie, stosuje się terapie biologiczne. Leki te, takie jak inhibitory TNF-alfa (np. etanercept, adalimumab, infliksymab), są szczególnie skuteczne w kontrolowaniu stanu zapalnego i zmniejszaniu objawów. Ponadto, pacjenci mogą być leczeni lekami biologicznymi, które blokują inne białka odpowiedzialne za stan zapalny, takie jak ustekinumab czy secukinumab, które również wykazują dużą skuteczność w leczeniu ŁZS. Leki biologiczne mają jednak swoje ograniczenia, dlatego są zarezerwowane dla pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na inne terapie. 

Dla niektórych pacjentów z bardziej zaawansowaną postacią choroby koniecznością może okazać się leczenie chirurgiczne. W przypadku znacznych zniekształceń stawów przeprowadza się zabiegi rekonstrukcyjno-korekcyjne, a w skrajnych przypadkach, gdy uszkodzenie stawów jest bardzo duże, stosuje się endoprotezowanie, czyli wszczepienie sztucznej protezy.

Łuszczycowe zapalenie stawów – leczenie

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) ma na celu zahamowanie postępu choroby, zmniejszenie dolegliwości i umożliwienie pacjentowi normalnego funkcjonowania. Choć nie zawsze udaje się osiągnąć całkowitą remisję, odpowiednio prowadzona terapia pozwala często utrzymać chorobę na niskim poziomie aktywności. Kluczowe jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia, aby zapobiec trwałym uszkodzeniom stawów oraz powikłaniom, zwłaszcza w układzie sercowo-naczyniowym. Sposób leczenia jest dostosowywany indywidualnie, w zależności od aktywności choroby, uszkodzeń stawów i narządów oraz chorób współistniejących. 

Podstawą leczenia są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które łagodzą ból i stan zapalny stawów. W stanach zaostrzenia stosuje się także glikokortykosteroidy w postaci zastrzyków do zajętych stawów. 

Ważną rolę odgrywają leki modyfikujące przebieg choroby (DMARDs), takie jak metotreksat, sulfasalazyna, cyklosporyna czy leflunomid, które hamują stan zapalny i zmniejszają objawy zarówno stawowe, jak i skórne. 

W przypadku cięższych postaci choroby, gdy klasyczna terapia nie przynosi efektu, stosuje się nowoczesne leki biologiczne, np. inhibitory TNF-alfa (etanercept, adalimumab) oraz leki działające na interleukiny (sekukinumab, iksekizumab).

Jeśli choroba prowadzi do zaawansowanego uszkodzenia stawów, konieczne może być leczenie chirurgiczne – od zabiegów odbarczających staw po operacje endoprotezoplastyki. 

Poza farmakoterapią ważna jest także rehabilitacja. Indywidualnie dobrane ćwiczenia pomagają zachować ruchomość stawów, wzmacniają mięśnie i zapobiegają deformacjom. Zabiegi fizykoterapeutyczne mogą wspomagać łagodzenie bólu i stanu zapalnego. Z kolei aopatrzenie ortopedyczne, takie jak ortezy czy wkładki ortopedyczne, pomaga odciążyć stawy. 

Istotna jest również odpowiednia dieta, utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz unikanie czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu czy nadmierne spożycie alkoholu. Nawet 10% utraty masy ciała u otyłych pacjentów może znacząco poprawić odpowiedź na terapię. Ponadto, połączenie aktywności fizycznych i utraty zbędnych kilogramów zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy i ryzyko sercowo-naczyniowe, a także pomaga w łagodzeniu bólu i sztywności stawów.

Bibliografia:

• Dermatologia i choroby przenoszone drogą płciową. Red. Nowicki, Roman J.; Majewski, Sławomir . : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2019, 351 s. ISBN 978-83-200-5928-1
• Zimmermann-Górska, Irena. Postępy reumatologii klinicznej. Red. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2014, 459 s. ISBN 978-83-200-4834-6
• Ortopedia i traumatologia. Tom 1-2. Red. Gaździk, Tadeusz Sz. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2010, 707 s. ISBN 978-83-200-6085-0
• Szepietowski, J. et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego dotyczące stosowania leków biologicznych w łuszczycy zwyczajnej i stawowej (łuszczycowym zapaleniu stawów). Przegląd Dermatologiczny 97, (2010).
• Tłustochowicz, W., Świerkot, J. & Stanisławska-Biernat, E. Łuszczycowe zapalenie stawów. Reumatologia 2016; supl. 1: 22–25.