Migrena – objawy, diagnostyka i postępowanie

Migrena to przewlekła i często niezwykle uciążliwa dolegliwość, cechującą się nawracającymi, silnymi bólami głowy, którym często towarzyszą inne objawy, takie jak nudności, wymioty, światłowstręt oraz nadwrażliwość na dźwięki i zapachy. Osoby cierpiące na migrenę często doświadczają znacznego upośledzenia w codziennym funkcjonowaniu i jakości życia, bowiem ataki mogą być niezwykle uciążliwe. Kto choruje na migrenę i jakie są jej przyczyny? Czy da się ją wyleczyć i zapobiec napadom? Na te oraz inne pytania odpowiemy w poniższym artykule.

Czym jest migrena?

Migrena to przewlekłe zaburzenie neurologiczne charakteryzujące się nawracającymi atakami silnego bólu głowy. Jest to jedna z najczęstszych i bardziej uciążliwych postaci bólu głowy, która może znacząco wpłynąć na jakość życia pacjentów. Jest zaliczana do pierwotnych bólów głowy, czyli takich, które są spowodowane pierwotnym zaburzeniem funkcji neuronów. Do tej grupy należą również napięciowe bóle głowy oraz klasterowe bóle głowy. Migrena trwa całe życie, ale po 50 roku życia napadów zwykle jest mniej.

Kto choruje na migrenę?

Migrena jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń neurologicznych na świecie. Szacuje się, że dotyka nawet 15% populacji globalnej. W Polsce choruje na nią około 10% ludzi. Kobiety są bardziej narażone na migrenę niż mężczyźni. Występowanie migreny jest u nich około 2-3 razy większe. Przyczyną tego zjawiska mogą być zmiany hormonalne, takie jak te związane z cyklem menstruacyjnym.

Choroba może pojawić się w różnych grupach wiekowych, ale najczęściej zaczyna się w młodym wieku lub w okresie dojrzewania. Pierwszy napad migreny pojawia się najczęściej przed 40 rokiem życia. Chorują na nią zarówno dzieci, jak i dorośli.

Czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę w ryzyku wystąpienia migreny. Osoby, u których migrena występuje w rodzinie, mogą być bardziej podatne na rozwinięcie tego zaburzenia. Wykazano, że czynniki genetyczne odgrywają większą rolę w przypadku tych pacjentów, którzy cierpią na migrenę z aurą.

Jak powstaje migrena?

Istnieje wiele teorii dotyczących powstawania migreny. Jej przyczyny i patomechanizmy wciąż nie są w pełni zrozumiane. Obecnie uważa się, że migrena wynika z połączenia czynników genetycznych, neurochemicznych, naczyniowych i środowiskowych.

W patogenezie migreny współdziałają różne zjawiska, które dodatkowo wzajemnie się napędzają. Dochodzi do pobudzenia różnych struktur ośrodkowego układu nerwowego, rozszerzenia naczyń mózgowych oraz aktywacji nerwu trójdzielnego. W ten sposób uruchomione zostają szlaki dla impulsacji bólowej. Z kolei objawy takie jak nudności i wymioty, nadwrażliwość na dźwięk, światło i zapachy są spowodowane pobudzeniem pnia mózgu. Postuluje się również rolę braku równowagi poziomu serotoniny w mózgu.

Atak migreny może pojawić się spontanicznie bądź zostać sprowokowane przez różnorakie czynniki zewnętrzne. Do czynników wyzwalających ból należą:

• Niektóre produkty spożywcze, takie jak czekolada, sery, czerwone wino, cytrusy, nabiał
• Post lub dieta odchudzająca
• Czynniki atmosferyczne, zmiana pogody, szczególnie gwałtowna
• Obciążenie psychiczne i fizyczne, stres
• Odprężenie po stresie
• Stosowanie antykoncepcji
• Miesiączka
• Zbyt krótki lub zbyt długi sen
• Niektóre leki np. nitrogliceryna, nifedypina, histamina, ranitydyna
• Niektóre kosmetyki np. perfumy

Jakie są objawy migreny?

Typowy atak migreny składa się z kilku kolejno następujących po sobie etapów: fazy prodromalnej, aury, bólu głowy i fazy postdromalnej. Między napadami występują okresy remisji o różnej długości.

Faza prodromalna

Napad zazwyczaj zaczyna się od fazy prodromalnej, trwającej od kilku godzin do dnia, w której mogą wystąpić nietypowe objawy, takie jak zaburzenia łaknienia, zwiększone pragnienie, zmiany nastroju, czy nadwrażliwość na światło, hałas i zapachy.

Faza aury

Następnie u około ¼ pacjentów pojawia się faza aury. Rozpoczyna się jednym lub więcej odwracalnymi objawami neurologicznymi, które narastają przez minimum 5 minut i trwają do godziny. Samoistnie i całkowicie ustępuje. Typowy ból migrenowy pojawia się w czasie trwania aury lub do godziny po jej ustąpieniu. Możliwe jest również wystąpienie samej aury bez następczego bólu głowy – jest to tzw. migrena cicha.

Postaci aury:

• Aura wzrokowa – najczęstsza postać aury. Pojawiają się zaburzenia wzrokowe, takie jak zygzaki, błyski, mroczki, obraz się rozmazuje. Objawy rozprzestrzeniają się powoli w polu widzenia, a następnie stopniowo ustępują, począwszy od obszarów, które były zajęte jako pierwsze.
• Aura czuciowa – pojawiają się zaburzenia czucia, np. mrowienie, drętwienie, wrażenie kłucia szpilkami
• Aura podstawna – wystąpić mogą objawy takie jak zawroty głowy, szumy uszne, upośledzenie słuchu, zaburzenia świadomości, niewyraźna mowa czy zaburzenia koordynacji ruchów i równowagi.
• Aura ruchowa – siła mięśniowa jest upośledzona, trudniej jest wykonywać ruchy lub staje się to wręcz niemożliwe.
• Zaburzenia mowy – mowa staje się bełkotliwa, niewyraźna. Pojawić się mogą trudności z rozumieniem czy odnajdywaniem odpowiednich słów.

Zdecydowana większość pacjentów, tj. około 75%, doświadcza migreny bez aury, w której atak bólu głowy występuje bez wcześniejszych objawów neurologicznych.

Faza bólu głowy

Główna faza bólu głowy to najbardziej charakterystyczny element migreny. Trwa od 4 do 72 godzin. Towarzyszą mu objawy takie jak nudności i wymioty, nadwrażliwość na dźwięki, zapachy i światło. Mogą wystąpić również takie zaburzenia jak parcie na mocz lub stolec, biegunka, ból brzucha, wielomocz, zblednięcie, czy nadmierna potliwość.

Ból migrenowy charakteryzuje się tym, że jest:

• Zwykle pulsujący
• Nawracający
• Pojawiający się napadowo
• U dorosłych najczęściej jednostronny, a u dzieci obustronny
• Występujący w okolicy skroni, czoła, rzadziej potylicy, ale zdarza się, że obejmuje również całą głowę
• Nasilany przez aktywności w ciągu dnia
• Utrudniający codzienne funkcjonowanie
• O średnim lub znacznym nasileniu

Faza postdromalna

Po zakończeniu fazy bólu głowy wielu pacjentów doświadcza fazy postdromalnej, w której czują się osłabieni, zmęczeni, apatyczni, co może trwać od kilkunastu minut do nawet kilku dni.

„Red flagi”, czyli kiedy ból głowy powinien wzbudzić czujność?

„Red flags” (dosł. „czerwone flagi”) to pojęcie używane w medycynie, aby określić potencjalnie niepokojące objawy, które mogą wskazywać na obecność innych, poważniejszych schorzeń.

W przypadku bólu głowy należą do nich:

• Współwystępowanie objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, niezamierzona utrata masy ciała, bóle mięśni i stawów
• Objawy towarzyszące, takie jak utarta czucia lub osłabienie jednej strony ciała, utrata wzroku, drgawki, zaburzenia mowy, utrata przytomności
• Pojawienie się bólu po 40 roku życia
• Nagły i bardzo silny ból głowy
• Ból głowy, który pogarsza się w pozycji leżącej, a zmniejsza w stojącej/siedzącej
• Zmiana nasilenia i charakteru dotychczasowych dolegliwości

W różnicowaniu bólu głowy uwzględnia się m.in. takie jednostki chorobowe jak jaskra, zapalenie tętnicy skroniowej, nerwobóle (np. neuralgia nerwu V), krwawienie podpajęczynówkowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, guzy mózgu, klasterowy ból głowy czy zapalenie zatok.

Warto podkreślić, że „red flagi” są jedynie wskazówkami, które mogą sugerować potrzebę dalszej diagnostyki, ale niekoniecznie oznaczają, że każdy taki objaw jest związany z poważnym schorzeniem. Jeśli istnieje jakiekolwiek zaniepokojenie lub niepewność, należy skonsultować się z lekarzem w celu dokładnej oceny sytuacji.

Migrena miesiączkowa, migrena w ciąży i u dzieci

Migrena miesiączkowa

Migrena miesiączkowa pojawia się na początku miesiączki (zwykle dwa dni przed do trzech dni po jej rozpoczęciu). Uważa się, że jest wywołana fizjologicznym spadkiem poziomu estrogenu, który występuje przed rozpoczęciem menstruacji. Najczęściej przebiega bez aury. Słabiej reaguje na leczenie. Do leczenia rekomendowane są tryptany i naproksen.

Migrena w ciąży

Migrena w ciąży jest wynikiem zmian hormonalnych, które zachodzą w tym czasie w organizmie kobiety. Najczęściej pojawia się w pierwszym trymestrze.

Pacjentki, które już wcześniej chorowały na migrenę, w drugim i trzecim trymestrze często obserwują poprawę i złagodzenie dolegliwości, gdy poziom hormonów ustala się na bardziej stabilnym poziomie.

Lekiem z wyboru jest paracetamol. Należy unikać kwasu acetylosalicylowego i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych takich jak ketoprofen, ibuprofen i inne. Wyjątkowo można rozważyć zastosowanie sumatryptanu. Leki przeciwwymiotne są dozwolone, ale należy unikać ich w trzecim trymestrze.

Należy zwrócić uwagę na to, że nowe bóle głowy, czyli te, które pojawiły się pierwszy raz dopiero w ciąży, wymagają dokładnej oceny lekarskiej, szczególnie gdy towarzyszą im inne objawy. Migrena jest ich bardzo częstym powodem, jednak powinno się wykluczyć inne, wtórne przyczyny.

Migrena u dzieci

U dzieci bóle migrenowe zwykle są krótsze, trwające do kilku godzin, ale pojawiają się częściej i mają większe nasilenie. Są zazwyczaj obustronne, co odróżnia je od jednostronnej lokalizacji u dorosłych. Najczęściej występują bez poprzedzającej je aury. Niektóre przypadki choroby mogą ustąpić wraz z dorastaniem. U dzieci migrena może towarzyszyć innym schorzeniom, takim jak nawracające wymioty, migrena brzuszna (charakteryzująca się bólem brzucha w okolicy pępka), łagodne napadowe zawroty głowy oraz zaburzenia postrzegania obrazu. Te schorzenia mogą pojawiać się przed, w trakcie oraz po okresie wystąpienia migreny. W leczeniu najczęściej stosuje się paracetamol, ibuprofen oraz dozwolone od 12 roku życia tryptany.

Do jakiego lekarza się zgłosić? O diagnostyce migreny

Osoby cierpiące na migrenę powinny udać się do lekarza rodzinnego lub neurologa. Diagnoza migreny opiera się na dokładnym wywiadzie medycznym, badaniu przedmiotowym i analizie objawów pacjenta. Lekarz będzie pytać o częstość i nasilenie ataków, a także o inne potencjalne objawy, które towarzyszą bólom głowy. Aby można było postawić rozpoznanie, ból głowy powinien spełniać odpowiednie kryteria diagnostyczne migreny. Istotne jest również wykluczenie innych poważnych przyczyn bólu głowy. Wykonanie badań neuroobrazowych nie jest konieczne w przypadkach typowych, jednak czasami, w celu wykluczenia innych schorzeń, może zostać podjęta decyzja o przeprowadzeniu badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI).

Jak wygląda leczenie migreny?

Czy migrenę można całkowicie wyleczyć? Niestety nie. Obecnie nie ma znanej metody, która skutecznie wyleczyłaby to schorzenie. Istnieją jednak różne sposoby, które mogą pomóc w kontrolowaniu objawów i redukcji częstości ataków bólu głowy. Dzięki odpowiedniemu leczeniu i profilaktyce, osoby cierpiące na migrenę mogą znacznie poprawić jakość życia i zminimalizować wpływ tej choroby na codzienne funkcjonowanie. Terapia obejmuje zarówno łagodzenie ataków, jak i prewencję ich występowania.

Leczenie doraźne

Jednym z najważniejszych aspektów jest nauczenie się rozpoznawania ataków migreny, ponieważ wczesne włączenie leczenia jest niezbędne, aby uzyskać na nie odpowiednią odpowiedź. W trakcie napadu warto leżeć w ciemnym, cichym pomieszczeniu. Ulgę w bólu może przynieść sen, nawet krótki. Napad o lekkim lub umiarkowanym nasileniu może być łagodzony za pomocą leków dostępnych bez recepty, takich jak kwas acetylosalicylowy, paracetamol, metamizol, ibuprofen, diklofenak czy naproksen. W przypadkach o umiarkowanym i znacznym nasileniu zalecane są tryptany i pochodne ergotaminy. U chorych z silnymi nudnościami i wymiotami można rozważyć podanie leku przeciwwymiotnego.

Należy pamiętać, że zbyt częste przyjmowanie leków przeciwbólowych, ergotaminy i tryptanów może zwiększyć częstotliwość napadów bólu głowy i spowodować przemianę migreny do bólów głowy spowodowanych nadużywaniem leków lub przewlekłych codziennych bólów głowy.

Leczenie profilaktyczne

W przypadku pacjentów, u których ataki migreny są częste i nasilają się, może być konieczne wprowadzenie leczenia profilaktycznego, które ma na celu zmniejszenie częstości, czasu trwania i nasilenia napadów oraz zapobieganie ich występowaniu. Wybór odpowiedniej terapii zależy od indywidualnych potrzeb i historii medycznej pacjenta.

Przykładami leków stosowanych w profilaktyce są beta-blokery (propranolol, metoprolol), leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, topiramat), leki przeciwdepresyjne (amitryptylina), przeciwciała monoklonalne anty-CGRP (w Polsce erenumab). Udowodniono również skuteczność toksyny botulinowej.

W ramach profilaktyki ważne są również:

• Unikanie czynników wyzwalających (dokładniej omówione powyżej)
• Uregulowanie wzorca snu
• Odpowiednie nawadnianie
• Korzystanie z technik relaksacyjnych, by zredukować poziom stresu
• Regularne wykonywanie ćwiczeń aerobowych o umiarkowanej intensywności
• Nieprzekraczanie dawki kofeiny 200 mg/dzień (około dwóch kubków kawy)

Czy migrena może być niebezpieczna? Kilka słów o powikłaniach

Migrena to zaburzenie neurologiczne, które, choć może być bardzo uciążliwe i wpływać negatywnie na jakość życia, zazwyczaj nie jest uznawane za chorobę niebezpieczną ani nie prowadzi do poważnych powikłań zdrowotnych. Na ogół nie powoduje trwałych następstw, ale pogarsza jakość życia, bowiem ataki migreny potrafią być bardzo bolesne i utrudniać codzienne funkcjonowanie. W większości przypadków są samoograniczające się i nie powodują trwałego uszczerbku na zdrowiu.

W przebiegu migreny rzadko, ale jednak może, dojść do powikłań. Są to:

• Migrena przewlekła – gdy bóle głowy występują przez więcej niż 15 dni w miesiącu od co najmniej 3 miesięcy oraz nie są spowodowane nadużywaniem leków
• Stan migrenowy – to napad trwający dłużej niż 72 godziny. Towarzyszą mu uporczywe wymioty, zaczerwienienie i pocenie skóry twarzy oraz obfita wydzielina z nosa i łzawienie. Leczenie stanu migrenowego zazwyczaj powinno być prowadzone w szpitalu.
• Migrenowy zawał mózgu – objawy aury nie ustępują przez 7 dni, a w badaniach neuroobrazowych stwierdza się ogniska zawałowe w mózgu
• Przedłużona aura bez zawału mózgu – aura trwająca więcej niż godzinę, ale mniej niż tydzień, w badaniach brak ognisk zawałowych
• Drgawki aktywowane migreną

Podsumowanie

1. Charakterystyczną cechą migreny są nawracające ataki silnego bólu głowy, często z towarzyszącymi objawami jak nudności, wymioty czy nadwrażliwość na światło i dźwięki.
2. Ból głowy zazwyczaj jest jednostronny, pulsujący i trwa od 4 do 72 godzin.
3. Migrena, choć uciążliwa, nie jest uznawana za chorobę niebezpieczną.
4. Leczenie napadu migreny obejmuje leki przeciwbólowe, tryptany i inne specjalistyczne leki dostosowane do nasilenia objawów.
5. W niektórych przypadkach konieczne bywa wprowadzenie leczenia profilaktycznego.
6. Modyfikacje stylu życia, unikanie czynników wyzwalających i terapie relaksacyjne mogą pomóc w zapobieganiu napadom.

 Bibliografia

• Kozubski, Wojciech; Liberski, Paweł. Neurologia. Tom 1-2. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2013, 872 s. ISBN 978-83-200-6004-1
• Aguilar-Shea, A.L., Diaz-de-Teran, J., 2022. Migraine review for general practice. Aten. Primaria 54, 102208. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102208
• Tzankova, V., Becker, W.J., Chan, T.L.H., 2023. Pharmacologic prevention of migraine. CMAJ Can. Med. Assoc. J. J. Assoc. Medicale Can. 195, E187–E192. https://doi.org/10.1503/cmaj.221607
• Stępień, A., Kozubski, W., Rożniecki, J., Domitrz, I., 2020. Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 21, 11–30. https://doi.org/10.5604/01.3001.0014.4591