Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu – pomimo tego, że negatywnie wpływa na jakość życia wielu osób, wprowadzając do codziennego funkcjonowania niewygodę i ograniczenia – często jest bagatelizowane i uważane za temat tabu. Pomimo silnego powiązania z wiekiem, nie stanowi „obowiązkowej” części starzenia się. Jest to dolegliwość, którą zdecydowanie można i powinno się diagnozować i leczyć. W tym artykule skupimy się na różnych aspektach dotyczących nietrzymania moczu, począwszy od przyczyn i cech charakterystycznych poszczególnych rodzajów, aż po diagnostykę, dostępne metody leczenia i profilaktykę. Choć może dotyczyć kobiet i mężczyzn, niniejszy tekst będzie koncentrować się na kwestii nietrzymania moczu u kobiet.

Pacjenci to zarówno kobiety, jak i mężczyźni w każdym wieku. Liczba zachorowań rośnie wraz z wiekiem. U kobiet problem pojawia się znacznie częściej. Natomiast mężczyźni rzadziej zwracają się z tą kwestią do specjalisty, gdyż problem ten bywa społecznie wstydliwy. Dlatego tym bardziej warto zwrócić się do lekarza o pomoc. Uniknie się wtedy kolejnych niekomfortowych sytuacji i problemów zdrowotnych, które mogą w następstwie się pojawić.

Czym jest nietrzymanie moczu?

Nietrzymanie moczu to każdy mimowolny wyciek moczu, niezależnie od mechanizmu, w jakim powstał. Dolegliwość ta może być przejściowa lub trwała. Pojawiają się trudności z kontrolowaniem pęcherza moczowego i oddawaniem moczu, co często prowadzi do problemów higienicznych i utrudnia kontakty międzyludzkie. Warto zapamiętać, że pomimo silnego powiązania z wiekiem, nie jest normalną i obowiązkową częścią procesu starzenia się i nie powinno być przypisywane wyłącznie jemu.

U kogo występuje nietrzymanie moczu?

Nietrzymanie moczu może wystąpić w każdym wieku, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Szacuje się, że dotyczy do 30% dorosłych kobiet. Ten procent może być jednak niedokładny, bowiem znaczna część kobiet ukrywa objawy. Częstość występowania nietrzymania moczu wzrasta po menopauzie.

Jakie są czynniki ryzyka i przyczyny wystąpienia nietrzymania moczu?

Istnieje wiele przyczyn i czynników ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia nietrzymania moczu. Należą do nich:

• Starszy wiek
• Płeć żeńska 
• Czynniki związane z porodem, takie jak: liczne porody, porody siłami natury, głębokie nacięcie krocza, urazy krocza podczas porodu, duża masa urodzeniowa dzieci (>4000g)
• Ciąża 
• Zabiegi ginekologiczne w przeszłości 
• Zaburzenia statyki narządu płciowego 
• Okołomenopauzalny niedobór estrogenów – ten spadek hormonów może wpłynąć na stan błony śluzowej pochwy, prowadząc do atrofii i podatności na podrażnienia, co z kolei może przyczynić się do nietrzymania moczu.
• Choroby przewlekłe przebiegające z kaszlem – poprzez kaszel zwiększa się ciśnienie w jamie brzusznej, co oddziałuje negatywnie na mięśnie dna miednicy
• Zastoinowa niewydolność krążenia 
• Przewlekłe zaparcia 
• Cukrzyca, zwłaszcza niekontrolowana 
• Zaburzenia poznawcze, depresja, choroba Parkinsona, choroby demielinizacyjne (stwardnienie rozsiane)
• Niektóre leki, przykładowo: diuretyki, leki obniżające ciśnienie, leki przeciwlękowe, leki stosowane w chorobie Parkinsona, leki przeciwhistaminowe I generacji
• Niedobór witaminy B12
• Palenie papierosów
• Otyłość – zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, co obciąża mięśnie dna miednicy i narządy
• Sport wyczynowy, intensywne trenowanie na trampolinach
  

Jakie są rodzaje nietrzymania moczu i jak się objawiają?

Wyróżnia się następujące rodzaje nietrzymania moczu:

1. Wysiłkowe
2. Naglące
3. Z przepełnienia
4. Pozazwieraczowe
5. Przejściowe
6. Postać mieszana nietrzymania wysiłkowego i naglącego
   

Zdefiniowanie przyczyny epizodów nietrzymania moczu ma kluczowe znaczenie dla odpowiedniego leczenia. W poniższych podrozdziałach omówimy każdy z nich, poznamy możliwe przyczyny oraz cechy charakterystyczne.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

To najczęstszy rodzaj nietrzymania moczu. Charakteryzuje się niekontrolowanym oddawaniem moczu przy nagłym wzroście ciśnienia w jamie brzusznej. Dzieje się to np. podczas kaszlu, kichnięcia, wysiłku fizycznego czy śmiania się. Zwieracz cewki moczowej jest słaby i nie funkcjonuje prawidłowo, mięśnie i tkanki wokół cewki moczowej nie potrafią prawidłowo się „zamknąć”. To oznacza, że nie są wystarczająco silne i nie potrafią zatrzymać moczu tak, jak powinny. Cewce moczowej brakuje mechanicznego wsparcia, co skutkuje niewystarczającym oporem dla odpływu moczu podczas zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.

Do wysiłkowego nietrzymania moczu szczególnie predysponowane są osoby pracujące fizycznie, osoby otyłe, kobiety po porodach siłami natury czy osoby uprawiające wyczynowo niektóre sporty (takie jak gimnastyka, koszykówka, skoki, biegi, siatkówka, badminton czy hokej).

Cechy charakterystyczne:

• Bezwiedne oddawanie niewielkich ilości moczu bez uczucia parcia
• Częstość oddawania moczu nie zwiększa się.
• Objawy te nie występują w nocy.
• Popuszczanie moczu następuje podczas kichania, kaszlu, śmiechu lub wykonywania innych czynności fizycznych, które wywierają nacisk na pęcherz.

Naglące nietrzymanie moczu

Ten rodzaj wynika z nadmiernej aktywności mięśnia wypieracza, co prowadzi do mimowolnego popuszczania moczu pod wpływem niekontrolowanych skurczów pęcherza. Odczuwa się wówczas nagłe, silne parcie i skrajną potrzebę oddania moczu.

Cechy charakterystyczne:

• Uczucie silnego parcia bezpośrednio poprzedzające wyciek moczu
• Chodzenie do toalety częściej niż zwykle
• Częstość oddawania moczu zwiększa się również w nocy.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia

Spowodowane jest zaburzoną kurczliwością mięśnia wypierającego. To oznacza, że kurczy się on słabiej, przez co dochodzi do nadmiernego wypełnienia, wręcz rozdęcia, pęcherza moczowego. Innymi przyczynami są: pojawienie się przeszkody w odpływie moczu, skutkujące niedrożnością cewki moczowej lub nadmierna czynność zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, czyli mięśnia, który kontroluje zamknięcie cewki.

Przyczynami mogą być: stwardnienie rozsiane, polineuropatia cukrzycowa, przepuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, neuropatia obwodowa wynikająca z niedoboru witaminy B12, alkoholizmu, operacje uroginekologiczne, przeszkoda w odpływie, a u mężczyzn rozrost gruczołu krokowego.

Cechy charakterystyczne:

• Okresowe popuszczanie niewielkich ilości moczu
• Wycieki moczu, gdy pęcherz staje się zbyt pełny.
• Rzadsze oddawanie moczu
• Trudność w rozpoczęciu oddawania moczu
• Strumień moczu jest przerywany i powolny.
• Po zakończeniu mikcji często dochodzi jeszcze do kroplowego wycieku moczu oraz uczucia niepełnego opróżnienia pęcherza.

Pozazwieraczowe nietrzymanie moczu

W przypadku pozazwieraczowego nietrzymania moczu, problem nie wynika z osłabionych mięśni zwieracza cewki moczowej czy z nadmiernego ciśnienia w pęcherzu. Dolegliwość polega na bezwiednym oddawaniu moczu przez przetokę omijającą mechanizm cewkowy, który jest sprawny. Mocz wycieka zarówno w dzień, jak i w nocy.

Do możliwych przyczyn należą: powikłania pooperacyjne, stan po radioterapii, nacieki nowotworowe, urazy okołoporodowe (takie jak pęknięcie krocza III stopnia, powikłanie nieudanego nacięcia lub szycia pęknięcia krocza), przetoki, wady rozwojowe (np. ujście moczowodu położone w innym, nieprawidłowym miejscu).

Przejściowe nietrzymanie moczu

Jest to stan, w którym osoba traci kontrolę nad wydalaniem moczu, ale przyczyna tego problemu jest czasowa i związana z określonymi okolicznościami.

Przejściowe nietrzymanie moczu może być spowodowane różnymi czynnikami, takimi jak: zmiany zapalne w układzie moczowym, zmiany zanikowe nabłonka ścian pochwy i cewki moczowej (np. atroficzne zapalenie pochwy), ciężkie stany depresyjne czy zaburzenia świadomości. Niektóre leki, np. leki moczopędne, leki przeciwdepresyjne, leki stosowane w chorobie Parkinsona, przyjmowane zwłaszcza przez kobiety starsze, także mogą być przyczyną przejściowego nietrzymania moczu.

Postać mieszana nietrzymania moczu

Jest rozpoznawana przy współwystępowaniu objawów wysiłkowego i naglącego nietrzymania moczu. Pojawiają się mimowolne wycieki moczu związane z nagłą potrzebą jego oddania oraz powodowane przez wysiłek, kaszel czy kichanie.

Jakie są konsekwencje nietrzymania moczu?

U osób zmagających się z nietrzymaniem moczu, zwłaszcza nieleczonym, zaobserwowano:

• Częstsze występowanie depresji, nerwicy, izolacji społecznej 
• Częstsze infekcje dróg moczowych 
• Niższą wydajność pracy 
• Pogorszenie jakości życia

Jak wygląda diagnostyka nietrzymania moczu?

Diagnostyka pozwala zrozumieć, co spowodowało nietrzymanie moczu i określić, jakie będą najlepsze opcje leczenia. Do jakiego lekarza się zgłosić? Na początku do lekarza rodzinnego lub ginekologa, którzy w razie potrzeby skierują do innych specjalistów, np. neurologa, urologa.

Pierwszym etapem jest zebranie dokładnego wywiadu. Możesz zostać poproszona o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego objawów. Przed wizytą warto prowadzić tzw. dzienniczek mikcji i zapisywać w nim, kiedy występują objawy i jakie czynności spowodowały popuszczenie, ile płynu pijesz, kiedy oraz jak często korzystasz z toalety, jaka jest objętość oddanego moczu, czy odczuwane są parcia naglące. Wypełnianie dzienniczka dostarcza lekarzowi cennych informacji przydatnych do określenia wzorców lub czynników wyzwalających związanych z określonym rodzajem nietrzymania moczu. Ginekolog przeprowadzi badanie ginekologiczne oraz uroginekologiczne. 

W celu oceny odwracalnych przyczyn wykonywane jest badanie ogólnego moczu, a przy obecności objawów infekcji dróg moczowych (takich jak pieczenie lub ból cewki moczowej i przy oddawaniu moczu, częstsze oddawanie moczu, ból podbrzusza czy uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza) wskazany jest posiewu moczu.

W zależności od poszukiwanych przyczyn mogą zostać wykonane takie badania jak:

• Badanie ultrasonograficzne (USG) – pomoże ocenić ruchomość cewki moczowej oraz to, czy po oddaniu moczu pęcherz dobrze się opróżnił
• Badanie urodynamiczne – pozwala na ocenę m.in. tego, jak zachowuje się pęcherz moczowy i cewka moczowa w fazie magazynowania, opróżniania i transportowania moczu. 
• Elektromiografia, cystografia mikcyjna – pozwalają określić, jak funkcjonuje pęcherz moczowy
• Badanie podpaskowe – należy wypić 500 ml wody, a następnie wykonać określone aktywności fizyczne. Mierzona jest różnica między masą podpaski przed i po badaniu.
• Próba kaszlowa – należy zakaszleć z wypełnionym pęcherzem w pozycji stojącej. Oceniany jest wyciek moczu z cewki moczowej w czasie kaszlu.

Jak leczyć nietrzymanie moczu?

Dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu negatywnie wpływają na jakość życia i zdecydowanie warto je leczyć. Wybór metody leczenia zależy od rodzaju nietrzymania moczu, z jakim się zmagasz. Omówimy zbiorczo najpopularniejsze z nich.

Modyfikacja stylu życia 

• • Redukcja masy ciała – nadmierna masa ciała zwiększa ciśnienie wewnątrz brzucha oraz uszkadza strukturę i czynność mięśni dna miednicy. Utrata masy ciała często pomaga zmniejszyć wyciek moczu.
  • Zaprzestanie palenia tytoniu
  • Unikanie substancji drażniących pęcherz moczowy, takich jak kofeina, alkohol i sztuczne substancje słodzące 
  • Ograniczenie napojów z dużymi ilościami cukru i napojów gazowanych
  • Popijanie mniejszych ilości płynów w regularnych odstępach czasu w ciągu dnia zamiast wypijania dużych ilości jednorazowo
  • Jeśli często wstajesz w nocy, aby oddać mocz, ogranicz picie płynów na trzy do czterech godzin przed pójściem spać.
  • Eliminacja czynników sprzyjających, takich jak zaparcia czy przewlekły kaszel 
  • Ograniczenie ciężkiej pracy fizycznej 

Trening pęcherza moczowego

• • Pomaga w nauce rzadszego chodzenia do toalety.
  • Wprowadza się określone pory mikcji, aby wytworzyć odruch, którego wynikiem będzie oddawanie moczu w określonym czasie.
  • Należy dążyć do wydłużenia przerwy pomiędzy mikcjami.

Fizykoterapia mięśni przepony moczowo-płciowej

• • Ćwiczenia mięśni dna miednicy – regularne wykonywanie ćwiczeń pomaga wzmocnić mięśnie podtrzymujące cewkę moczową w czasie zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego, np. podczas kaszlu czy wysiłku fizycznego. Ćwiczenia te poprawiają czucie głębokie i kontrolę nerwowo-mięśniową.
  • Biofeedback – polega na przewodzeniu impulsów elektrycznych, co umożliwia mięśniom dna miednicy skurcz. Metoda ta ułatwia poznanie umiejscowienia mięśni dna miednicy i ułatwia wykonywanie późniejszych treningów, których istotną częścią jest „poczucie” danych mięśni. Pomaga opanować umiejętność świadomego kurczenia jednych grup mięśniowych przy równoczesnym rozluźnianiu innych.
  • Elektrostymulacja – impulsy elektryczne wywołują skurcze mięśni, dzięki czemu dochodzi do ich wzmocnienia. 

Środki mechaniczne

• • Pessary – wspierają cewkę moczową. Istotna jest umiejętność prawidłowego zakładania.
  • Tampony

Leczenie farmakologiczne. Do stosowanych leków należą:

• • Leki antycholinergiczne – przykładowo solifenacyna, tolterodyna, oksybutynina
  • Mirabegron 
  • Duloksetyna 
  • Miejscowe, dopochwowe stosowanie estrogenów – aplikowane w ten sposób mają niewielką wchłanialność do krwi, dzięki czemu ryzyko działań niepożądanych związanych z ich używaniem jest znikome.

Leczenie operacyjne jest stosowane u pacjentek, u których nie udało się osiągnąć satysfakcjonującego efektu terapeutycznego po postępowaniu zachowawczym i farmakoterapii. Przykładowe metody to:

• • Taśmy podcewkowe (zwane slingami). – złoty standard w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Pomagają w zniwelowaniu nadmiernej ruchomości cewki moczowej.
  • Operacja sposobem Burcha
  • Wypełniacze – ostrzykuje się nimi okolicę cewki moczowej
  • Ostrzykiwanie toksyną botulinową
  • Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego tylnego

Dla poprawy komfortu ważna jest również odpowiednia higiena. W razie potrzeby stosuje się specjalne wkładki urologiczne (typowe podpaski zazwyczaj nie są odpowiednie), pieluchomajtki lub majtki chłonne. Ważne jest, aby utrzymywać suchość skóry, ponieważ skóra narażona na długi kontakt z moczem, jest podatna na podrażnienia, a przez to nawet na zakażenia.

Jak zapobiegać nietrzymaniu moczu?

Profilaktykę warto rozpocząć już u młodych kobiet. Polecamy regularne wykonywanie ćwiczeń mięśni dna miednicy. Istotne jest zapobieganie otyłości oraz zwalczanie zaparć poprzez dbanie o zdrową, zbilansowaną i bogatą w błonnik dietę oraz ewentualne leczenie ich przyczyn. Ważną rolę pełni również właściwa opieka okołoporodowa. W przypadku pojawienia się zakażenia dróg moczowych, należy je leczyć. Ponadto, u kobiet starszych istotne jest wczesne rozpoznanie zaburzeń statyki narządów płciowych oraz ich leczenie rehabilitacyjne lub zabiegowe.

Podsumowanie

1. Nietrzymanie moczu może wystąpić w każdym wieku.
2. Problem nietrzymania moczu dotyczy nawet 30% kobiet, choć procent ten może być niedoszacowany, bowiem wiele osób ukrywa tę przypadłość.
3. Nietrzymanie moczu jest dolegliwością, którą można diagnozować i skutecznie leczyć.
4. Pomimo silnego powiązania z wiekiem, nie jest normalną częścią procesu starzenia się i nie powinno być przypisywane wyłącznie jemu.
5. Najczęstszym rodzajem jest wysiłkowe nietrzymanie moczu, kiedy popuszczanie następuje w sytuacjach zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, czyli podczas kaszlu, śmiechu czy wysiłku fizycznego.
6. Oprócz leczenia farmakologicznego czy operacyjnego, istotną rolę odgrywają modyfikacja stylu życia, trening pęcherza moczowego i wykonywanie ćwiczeń na wzmocnienie mięśni dna miednicy.

Bibliografia

• Interna Szczeklika 2020. Red. Prow. Piotr Gajewski, Wyd. 11, Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2020, ISBN 978-83-7430-628-7
• Położnictwo i ginekologia Tom 1-2. Red. Bręborowicz, Grzegorz H. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020, 1268 s. ISBN 978-83-200-6229-8
• W gabinecie lekarza specjalisty. Ginekologia i położnictwo. Nietrzymanie moczu u kobiet. Red. Barcz, Ewa . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2019, 103 s. ISBN 978-83-200-5776-8
• Medycyna rodzinna. Red: Latkowski J. Bożydar, Lukas Witold, Godycki-Ćwirko Maciej.  Wyd. 3, Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2017, 1134 s. ISBN 978-83-200-5310-4
• Irwin, G. M. Urinary Incontinence. Prim. Care Clin. Off. Pract. 46, 233–242 (2019)

Vaughan, C. P. & Markland, A. D. Urinary Incontinence in Women. Ann. Intern. Med. 172, ITC17–ITC32 (2020)

W celu uzyskania większej ilości informacji polecamy stronę Polskiego Towarzystwa Urologicznego lub zasięgnięcie porady u naszych specjalistów.