Entezopatie

Jak mówi stare przysłowie „jaki sport takie kontuzje”, lecz gdy się w nie zagłębimy nasi przodkowie mieli wiele racji. W zależności od uprawianego sportu, jeden element organizmu jest nadmiernie przeciążony w porównaniu do innych, z tego powodu dochodzi do małych zmian i destrukcji które prowadzą do stanu zapalnego. Do takiej sytuacji może się przydarzyć przy niezachowaniu ergonomicznej postawy ciała podczas pracy zawodowej czy ze względu na złe nawyki. Bez względu na to co przyczyniło się do powstania stanu zapalnego w obrębie stawów, ważne jest to, że w większości przypadków prowadzi do entezopatii.

Entezopatie – czym są?

Entezopatie są to zmiany chorobowe zlokalizowane w miejscu przyczepu ścięgnistego mięśnia do kości. Często ze względu na przeciążenia dochodzi do licznych uszkodzeń czy naderwań w obrębie przyczepów włókien ścięgnistych mięśni, a te nieleczone prowadzą do stanu zapalnego i ogólnego osłabienia.

Na wstępie należy zaznaczyć, że entezopatie to nie to samo co tendinopatie. Te o których mowa w artykule dotyczą tylko i wyłącznie przyczepów ścięgnistych mięśni, więzadeł czy torebek stawowych, natomiast te drugie dotyczą całej długości ścięgna.

Przyczyny entezopatii

Do schorzenia może dojść z wielu powodów, jednak najczęściej przez przewlekłe i długotrwałe przeciążenia tkanek, zbyt intensywne treningi czy niewielkie mikrourazy ścięgna bądź chrząstki. Jednakże nie tylko to jest powodem zapalenia ścięgien, a również ze względu na nieodpowiednią rozgrzewkę przed treningiem bądź co gorsza jej całkowitym brakiem i przy tym zbyt krótkim czasem na regenerację tkanek.

Dodatkowo należy wziąć pod uwagę czynniki ogólnoustrojowe, jak wiek, częste narażenie na stres, brak aktywności fizycznej bądź czynniki psychologiczne. Wpływ ma również genetyka, tzn. wady wrodzone postawy ciała bądź nabyte, choroby reumatoidalne czy zaburzona biomechanika stawów, a także rodzaj wykonywanej pracy zawodowej.

Jakie są objawy entezopatii?

W zależności od lokalizacji miejsca chorobowego objawy mogą się nieznacznie różnić, lecz mimo wszystko potrafimy wyróżnić najbardziej charakterystyczne, których bez względu na miejsce występowania nie wolno bagatelizować.

1. Ból mięśniowy podczas aktywności, tuż po niej bądź podczas palpacji.
2. Ograniczenie zakresu ruchu w stawie.
3. Osłabienie mięśni, w zaawansowanym stadium zaniki mięśniowe.
4. Obrzęki, oraz tkliwość stawu.
5. Sztywność stawu, często charakterystyczna tzw. sztywność poranna.
6. Zgrzytanie w stawie wyczuwalne i słyszalne głównie podczas ruchu.
7. Problem z czynnościami dnia codziennego jak, np. chodzenie, podnoszenie.
8. Pogrubione ścięgna bądź guzki wyczuwalne pod palcami.

Entezopatie postępują w 4 etapach, przy czym ten pierwszy jest najsłabszy i występuje głównie tylko ból, przemijający po odpoczynku. Wraz z rozwojem zmian chorobowych dochodzą kolejne objawy, których nie wolno zlekceważyć.

Rodzaje entezopatii

Mamy wiele rodzajów zmian chorobowych zaliczających się pod entezopatie, które w zależności od miejsca występowania dają inne dolegliwości. Wyróżniamy takie jak:

Entezopatia podpotyliczna często charakterystyczna dla informatyków, gdzie mamy do czynienia z tak zwaną smartfonią szyją.

Entezopatia bolesnego barku jako bark zamrożony, zapalenie przyczepów mięśnia nadgrzebieniowego i dwugłowego ramienia.

Entezopatia łokcia występujący jako łokieć tenisisty i łokieć golfisty.

Entezopatia palców jako zakleszczające zapalenie ścięgna, często występuje pod nazwą palec trzaskający bądź zakleszczony.

Przykurcz Dupuytrena jako przykurcz rozcięgna dłoniowego objawiającego się przykurczem w postaci zgięcia palców dłoni.

Zespół de Quervaina jako zapalenie pochewek nadgarstka.

Entezopatia biodra występująca w postaci dolegliwości z guzem kulszowym lub krętarzem większym kości udowej, a nawet więzadłem biodrowo-ledzwiowym.

Entezopatia więzadeł rzepki jako kolano skoczka; mięśnia dwugłowego uda czy podkolanowego.

Entezopatia ścięgna Achillesa.

Entezopatia rozcięgna podeszwowego występująca pod nazwą znanej ostrogi piętowej czy zapalenie ścięgna piętowego.

Rozpoznanie entezopatii i leczenie

Gdy wystąpią u nas podobne objawy pierwsze co powinniśmy zrobić to zaprzestać treningów, jakiegokolwiek intensywnego wysiłku fizycznego, odpocząć i obserwować własny organizm. Przy tym często świetnie sprawdzają się zimne okłady w miejscu bólu, które przy okazji niwelują również obrzęk, maści czy tabletki przeciwzapalne. Dodatkowo może przynieść ulgę całkowite unieruchomienie stawu.

Często wystarczy skorygować technikę wykonywania swojej pracy zawodowej bądź nawyki treningowe w czym pomoże fizjoterapeuta bądź trener.

Jeżeli natomiast objawy mimo tego nie ustępują, a wręcz nasilają się, należy udać się niezwłocznie do lekarza, najlepiej ortopedy. Zostanie wykonany przez lekarza szczegółowy wywiad i badania, głównie obrazowe takie jak USG czy RTG, dzięki temu zostaną uwidocznione ubytki, zrosty, zgrubienia bądź miejscowy stan zapalny.

Gdy lekarz zbierze komplet wyników badań potwierdzającą entezopatie zleci leczenie zachowawcze, a nawet bardzo często unieruchomienie kończyny. Takie leczenie obejmuje przede wszystkim fizjoterapię, która ma na celu zniwelować do minimum zarówno ból jak i zmiany chorobowe, przez pobudzenie tkanek do regeneracji. Taka rehabilitacja obejmuje wiele zabiegów fizykoterapeutycznych jak:

• Fala uderzeniowa.
• Magnetoterapie.
• Laseroterapię.
• Jonoforezę – leczenie prądem z zastosowaniem leku.
• Ultradźwięki.
• Terapia z wykorzystaniem aparatu cieszącym się coraz większą popularnością – Doctor Tecar.
• Leczenie zimnem, czyli krioterapię.

Dodatkowo leczniczo coraz chętniej stosowana jest terapia manualna w postaci:

• Terapii mięśniowo-powięziowej.
• Proloterapia – iglowanie.
• Zastrzyk przeciwzapalny.
• Osocze bogato płytkowe.
• Kinesiotaping.
• Masażu poprzecznego i rozluźniającego.
• Rozciąganie przykurczów mięśniowych.

Możemy dodatkowo wspomóc się leczeniem w zaciszu domowym, również nieco z działaniem profilaktycznym jak witamina C oraz siarka w diecie czy napary z kurkumy bądź jeżówki. Pomocne bywają również okłady z borowiny czy konopii siewnej (leczniczej), lodu, bądź po prostu zanurzenie chorego miejsca w zimnej wodzie.

Aby wrócić do pełnej sprawności, jedną z najważniejszych rzeczy są ćwiczenia, a do tego niezastąpiona jest kinezyterapia, czyli leczenie poprzez ruch. Fizjoterapeuta pokaże i nauczy nas wykonywać różnego rodzaju ćwiczenia czynne połączone z tymi wykonywanymi przez terapeutę, o czym mówi terapia Mulligana. Taki ruch przede wszystkim wzmacnia osłabione mięśnie, niweluje przykurcze i sprzyja regeneracji tkanek.

W szczególnych przypadkach, gdy uszkodzenia są bardzo rozległe bądź inne formy leczenia nie przynoszą rezultatów, lekarz ortopeda może zadecydować o operacji. Podczas takiego zabiegu chirurg zazwyczaj całkowicie rekonstruuje ścięgno. W takim wypadku droga do całkowitego wyleczenia jest znacznie dłuższa i wymaga od nas naprawdę ogromnej pracy i chęci powrotu do sprawności.

Profilaktyka przy entezopatii

Zapobieganie entezopatii jest znacznie łatwiejsze niż leczenie jej, jednak musimy o tym pamiętać. Tak samo jak w przypadku tendinopatii nie wolno zapominać o rozgrzewce przed treningiem oraz rozciąganiu i wyciszeniu już po aktywności. Pamiętajmy o dniach „odpoczynkach”, które są bardzo ważnym czasem, w którym organizm ma czas, aby się zregenerować. To bardzo ważne dla odbudowy mięśni, ścięgien i ich przyczepów oraz stawów, czyli to czego dotyczy ta jednostką chorobowa. Ważna jest zbilansowana dieta i odpowiednia suplementacja witaminami, mimo zdziwieniu wielu to naprawdę połowa drogi do sukcesu w zdrowiu.

Entezopatie kończyny dolnej 

Entezopatie kończyny dolnej to dolegliwości wynikające z przeciążeń przyczepów mięśni i więzadeł do kości. Schorzenia te mogą prowadzić do bólu, sztywności i ograniczenia ruchomości, szczególnie u osób aktywnych fizycznie.

Entezopatie kolana

W obrębie kolana wyróżnia się kilka typów entezopatii:

• Kolano skoczka (entezopatia więzadła rzepki) – najczęściej dotyczy sportowców, szczególnie koszykarzy, siatkarzy czy piłkarzy ręcznych. Przyczyną są intensywne podskoki lub nieprawidłowa technika lądowania po skoku. Objawia się bólem w przedniej części kolana, nasilającym się podczas ruchu.
• Entezopatia mięśnia dwugłowego uda – powoduje ból po bocznej stronie kolana, szczególnie w okolicy głowy kości strzałkowej. Przyczyną są nadmierne obciążenia treningowe, nadmierna aktywność zgięciowa stawu kolanowego oraz brak odpowiedniej rozgrzewki.
• Entezopatia mięśnia podkolanowego – charakteryzuje się bólem z tyłu kolana, pojawiającym się podczas zginania w stawie. 

Entezopatie biodra

Przeciążenia w obrębie biodra również mogą prowadzić do pojawienia się różnych dolegliwości:

• Entezopatia krętarza większego kości udowej – objawia się bólem biodra, nasilającym się podczas wchodzenia po schodach, zakładania nogi na nogę lub stania na jednej nodze. 
• Entezopatia guza kulszowego – wywołuje ból pośladka, który jest szczególnie dokuczliwy podczas siedzenia.

Entezopatie stopy i ścięgna Achillesa

• Entezopatia ścięgna Achillesa – częsta u biegaczy i osób trenujących bez wykonania odpowiedniej rozgrzewki. Przyczyną może być również nieodpowiednio dobrane obuwie. Objawia się bólem w okolicy guza piętowego i upośledzeniem ruchu. Nieleczona może prowadzić do osłabienia lub zerwania ścięgna.
• Entezopatia rozcięgna podeszwowego – objawia się bólem pięty, utrudniającym chodzenie. Często związana jest z tak zwaną ostrogą piętową. Przyczyną są przeciążenia i mikrourazy w obrębie stopy.

Entezopatie rzepki 

Entezopatia rzepki, znana również jako „kolano skoczka”, to schorzenie często występujące u osób uprawiających sporty wymagające dynamicznych skoków, szybkich zmian kierunku czy intensywnych przyspieszeń i hamowań. Najczęściej dotyka siatkarzy, koszykarzy, lekkoatletów, osoby uprawiające wspinaczkę górską i piłkarzy.

Głównym czynnikiem wywołującym entezopatię rzepki jest przewlekłe przeciążenie aparatu więzadłowego kolana. Przyczyną mogą być mikrourazy struktury więzadła rzepki, powstające w wyniku:

• intensywnych treningów bez odpowiedniej rozgrzewki,
• wad postawy i nierównowagi mięśniowej np. nieodpowiednio rozciągniętego czy osłabionego mięśnia czworogłowego,
• przeciążeń mechanicznych, powtarzalnego naprężenia ścięgien prostownika kolana,
• niewłaściwego ustawienia rzepki lub jej niestabilności,
• wad kończyn, takich jak płaskostopie czy koślawość kolan,
• noszenia niewłaściwego obuwia, które nie amortyzuje wstrząsów,
• częstych skoków, lądowań i biegania po twardym podłożu.

Typowymi objawami są:

• ból poniżej rzepki, nasilający się podczas wysiłku fizycznego, szczególnie przy wyproście kolana, chodzeniu po schodach czy wykonywaniu skoków i przysiadów,
• tkliwość i opuchlizna w okolicy stawu kolanowego,
• osłabienie siły mięśnia czworogłowego, które może prowadzić do jego zaniku,
• opuchlizna, ograniczenie ruchomości i sztywność kolana. 

Leczenie kolana skoczka, czyli entezopatii więzadła rzepki, zależy od stopnia zaawansowania schorzenia. W początkowych fazach choroby kluczowe jest odciążenie stawu kolanowego poprzez ograniczenie aktywności powodującej ból, zastosowanie okładów chłodzących oraz przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Rehabilitacja obejmuje ćwiczenia wzmacniające i rozciągające mięśnie czworogłowe uda oraz techniki manualne, takie jak masaż poprzeczny.

W leczeniu stosuje się również zabiegi fizykalne, takie jak ultradźwięki, laseroterapia czy terapia falą uderzeniową, które wspomagają regenerację tkanek. W przypadkach bardziej zaawansowanych można zastosować iniekcje osocza bogatopłytkowego (PRP) lub kwasu hialuronowego. W rzadkich sytuacjach, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, konieczna może być interwencja chirurgiczna.

Entezopatie stopy 

Entezopatie stopy to schorzenia obejmujące przyczepy ścięgien i więzadeł do kości w tej części ciała. Ze względu na złożoną budowę stopy i jej codzienne obciążenia, entezopatie są dość częstą przyczyną bólu i ograniczenia ruchomości. Najbardziej powszechną postacią jest entezopatia rozcięgna podeszwowego. Przyczyny entezopatii stopy są zróżnicowane – od przeciążeń i mikrourazów, przez nieprawidłową biomechanikę ruchu, aż po procesy zwyrodnieniowe. W leczeniu kluczowe znaczenie ma rehabilitacja, w tym ćwiczenia, terapia manualna oraz zabiegi fizykalne.

Entezopatia rozcięgna podeszwowego 

Entezopatia rozcięgna podeszwowego to schorzenie wynikające z przeciążenia i mikrourazów w miejscu przyczepu rozcięgna do kości piętowej. Najczęściej dotyczy osób aktywnych fizycznie, ale również tych, które spędzają dużo czasu w pozycji stojącej lub noszą źle dopasowane obuwie.

Entezopatia rozcięgna podeszwowego jest najczęściej wynikiem:

• Nadmiernego przeciążenia mechanicznego,
• Utraty prawidłowego wysklepienia stopy,
• Nieprawidłowej pronacji stopy np. w stopie wydrążonej
• Płaskostopia lub nadmiernej koślawości pięty,
• Koślawości kolan,
• Nadwagi, otyłości,
• Biegania po twardym podłożu np. po asfalcie czy betonie,
• Długotrwałej pracy stojącej,
• Noszenia niewłaściwego obuwia, które nie zapewnia odpowiedniej amortyzacji lub wsparcia łuku stopy,
• Braku odpowiedniego rozciągnięcia mięśni łydki i ścięgna Achillesa. 

Głównym objawem entezopatii rozcięgna podeszwowego jest ból zlokalizowany w dolno-przyśrodkowej części pięty, który:

• Jest bardziej nasilony po dłuższym odpoczynku, np. przy pierwszych krokach z rana,
• Na początkowym etapie może ustępować po „rozchodzeniu”.
• Często wymusza chodzenie na przedniej części stopy lub z obciążeniem zewnętrznej krawędzi stopy. 

Przewlekłe zmiany mogą prowadzić do powstawania tzw. ostrogi piętowej – wyrośli kostnej widocznej na zdjęciu RTG.

W większości przypadków entezopatia rozcięgna podeszwowego jest skutecznie leczona zachowawczo. Zalecenia obejmują:

• Zmniejszenie obciążenia stopy – unikanie długotrwałego stania lub intensywnych treningów,
• Fizjoterapię – ćwiczenia rozciągające, terapia manualna, poprawa stabilizacji stopy,
• Wkładki ortopedyczne – poprawiają biomechanikę stopy i zmniejszają nacisk na rozcięgno,
• Leczenie przeciwbólowe – masaże lodem, niesteroidowe leki przeciwzapalne, zabiegi fizykoterapeutyczne (fala uderzeniowa, ultradźwięki). 

Jeśli objawy utrzymują się przez co najmniej 6 miesięcy pomimo leczenia zachowawczego, można rozważyć zabieg operacyjny. Polega on na nacięciu rozcięgna podeszwowego w celu zmniejszenia napięcia i bólu. Powrót do pełnej sprawności następuje zazwyczaj po około 3 miesiącach od zabiegu.

Entezopatie łokcia 

Entezopatia łokcia to schorzenie obejmujące przeciążenia i zmiany zwyrodnieniowe przyczepów mięśni w okolicy stawu łokciowego. Najczęściej występujące formy tego schorzenia to:

• Łokieć tenisisty (entezopatia nadkłykcia bocznego),
• Łokieć golfisty (entezopatia nadkłykcia przyśrodkowego). 

Do przyczyn entezopatii łokcia należą:

• Powtarzalne ruchy i przeciążenia stawu łokciowego,
• Brak odpowiedniego przygotowania mięśni (np. brak rozgrzewki),
• Wady biomechaniczne kończyny,
• Wykonywanie czynności zawodowych wymagających precyzyjnych ruchów dłoni i nadgarstka, np. u stomatologów czy mechaników. 

Łokieć tenisisty

To najczęstsza postać entezopatii łokcia, związana z przeciążeniem prostowników nadgarstka, szczególnie mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka. Schorzenie to dotyka zarówno sportowców, jak i osoby wykonujące powtarzalne ruchy w nadgarstku, np. elektryków czy informatyków.

Objawy łokcia tenisisty obejmują:

• Ból po bocznej stronie łokcia, promieniujący wzdłuż przedramienia,
• Trudności w chwytaniu przedmiotów,
• Osłabienie siły chwytu,
• Bolesność przy prostowaniu nadgarstka lub palców. 

Łokieć golfisty

To przeciwieństwo łokcia tenisisty, w którym dochodzi do przeciążenia zginaczy nadgarstka. Dotyczy przyczepów mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka i nawrotnego obłego, zlokalizowanych na nadkłykciu przyśrodkowym.

Objawy łokcia golfisty obejmują:

• Ból po przyśrodkowej stronie łokcia, promieniujący wzdłuż przedramienia,
• Nasilenie bólu przy nawracaniu przedramienia i zginaniu nadgarstka,
• Czasem obrzęk w okolicy łokcia.

Większość przypadków łokcia tenisisty i golfisty można leczyć zachowawczo. Zaleca się:

• Odpoczynek i modyfikację aktywności, unikanie ruchów powodujących ból,
• Fizjoterapię – wzmacnianie i rozciąganie mięśni, masaże, zastosowanie kinesiotapingu,
• Farmakoterapię w przypadku nasilonych objawów – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub wstrzyknięcia glikokortykosteroidów,
• Zastosowanie opasek lub ortez – zmniejszają napięcie w obrębie przyczepów mięśniowych,
• Nowoczesne metody terapeutyczne – fala uderzeniowa, laseroterapia czy iniekcje osocza bogatopłytkowego (PRP). 

W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze stosuje się leczenie chirurgiczne, które polega na usunięciu zmienionych patologicznie tkanek i poprawie stabilności przyczepów mięśniowych.

Entezopatia – rehabilitacja 

Rehabilitacja odgrywa istotną rolę w leczeniu entezopatii, stanowiąc skuteczną metodę wspierania regeneracji tkanek i redukcji bólu.

W procesie rehabilitacji często wykorzystuje się terapię falą uderzeniową, która stymuluje regenerację tkanek, poprawia mikrokrążenie i zmniejsza dolegliwości bólowe. Zimnolecznictwo, takie jak miejscowe schładzanie ciekłym azotem, pomaga zmniejszyć stan zapalny i przyspiesza regenerację ścięgien oraz więzadeł. Uzupełnieniem terapii mogą być ultradźwięki, które zwiększają głębokość penetracji leków i działają przeciwbólowo. Fizykoterapia obejmuje również takie zabiegi jak laseroterapia czy zmienne pole magnetyczne. 

Metody manualne, takie jak masaż poprzeczny, terapia mięśniowo-powięziowa oraz suche igłowanie, pomagają w rozluźnieniu tkanek i przywróceniu ich prawidłowej funkcji. Aplikowanie specjalnych taśm (kinesiotaping) wspiera odciążenie i zmniejszenie obrzęków.

Istotnym elementem rehabilitacji są ćwiczenia. Trening oporowy z zastosowaniem ćwiczeń ekscentrycznych, izometrycznych i koncentrycznych pozwala wzmacniać osłabione struktury oraz przywracać sprawność ruchową. Regularne i dobrze zaplanowane ćwiczenia poprawiają zakres ruchu i funkcjonalność obciążonych obszarów, co przynosi ulgę w codziennych czynnościach.

Wspierająco można zastosować domowe metody, takie jak okłady chłodzące czy stosowanie plastrów borowinowych.

Rehabilitacja w entezopatii to wieloetapowy proces wymagający zaangażowania pacjenta i regularnej współpracy z fizjoterapeutą, ale daje bardzo dobre rezultaty w poprawie komfortu codziennego funkcjonowania i eliminacji dolegliwości bólowych. Jest skutecznym sposobem na powrót do pełnej sprawności i znaczne zmniejszenie ryzyka nawrotu entezopatii.  Może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy, w zależności od zaawansowania zmian i miejsca występowania dolegliwości. Z kolei po zakończeniu formalnej rehabilitacji zaleca się kontynuowanie ćwiczeń w domu, dbanie o prawidłową postawę oraz unikanie czynników ryzyka, takich jak nadmierne obciążanie dotkniętego obszaru czy noszenie nieodpowiedniego obuwia.

Bibliografia:

• Białoszewski, Dariusz. Fizjoterapia w ortopedii. Red. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2014, 341 s. ISBN 978-83-200-5098-1
• Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Red. Kruczyński, Jacek . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2023, 1033 s. ISBN 978-83-01-23260-3, doi: https://doi.org/10.53271/2023.074
• Reumatologia kliniczna. TOM 1 i 2. Red. Zimmermann-Górska, Irena . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2008, 1268 s. ISBN 978-83-200-3155-3
• Ból w chorobach reumatycznych. Diagnozowanie i leczenie. Cz. 2. Red. Maślińska, Maria; Olesińska, Marzena . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2023, 218 s. ISBN 978-83-01-23207-8