Marskość wątroby – objawy i leczenie

Marskość wątroby to jedna z najpoważniejszych chorób przewlekłych tego narządu, która przez długi czas może rozwijać się niemal bezobjawowo. W jej przebiegu zdrowa tkanka wątroby stopniowo ulega nieodwracalnemu włóknieniu, co prowadzi do zaburzeń w kluczowych procesach metabolicznych, detoksykacyjnych i syntetycznych organizmu. Choroba najczęściej kojarzona jest z nadużywaniem alkoholu, jednak jej przyczyny są znacznie bardziej złożone i obejmują m.in. wirusowe zapalenia wątroby, choroby autoimmunologiczne czy zaburzenia metaboliczne.

Czym jest marskość wątroby i jak się rozwija?

Marskość wątroby to przewlekły, postępujący stan chorobowy, w którym na skutek uogólnionego uszkodzenia miąższu wątroby dochodzi do jego stopniowego włóknienia oraz przebudowy prawidłowej struktury narządu. Wraz z nasileniem włóknienia dochodzi do całkowitego zatarcia prawidłowej architektury narządu. Zamiast fizjologicznych zrazików wątrobowych powstają nieprawidłowe guzki regeneracyjne otoczone gęstymi pasmami tkanki łącznej. Taka przebudowa uniemożliwia prawidłowy przepływ krwi przez wątrobę oraz odpływ żółci, co prowadzi do niedokrwienia hepatocytów, ich martwicy i dalszej utraty czynnego miąższu. Marskość wątroby stanowi końcowe stadium wielu przewlekłych chorób wątroby i jest stanem zasadniczo nieodwracalnym, choć tempo jej rozwoju może być różne w zależności od przyczyny i wdrożonego leczenia.

Proces rozwoju marskości rozpoczyna się zwykle od przewlekłego zapalenia wątroby, wywołanego m.in. przez alkohol, wirusy hepatotropowe, toksyny, leki lub zaburzenia metaboliczne. Utrzymujący się czynnik uszkadzający prowadzi do aktywacji komórek gwiaździstych w przestrzeni Dissego, które zaczynają nadmiernie produkować tkankę łączną. Skutkiem tego jest postępujące włóknienie wątroby, odkładanie się bliznowatej tkanki pomiędzy hepatocytami a naczyniami krwionośnymi oraz drogami żółciowymi.

Jednym z kluczowych następstw marskości jest rozwój nadciśnienia wrotnego, czyli wzrostu ciśnienia w żyle wrotnej, będący efektem zwiększonego oporu przepływu krwi przez zmienioną włóknisto wątrobę. Postępujące włóknienie powoduje dezorganizację układu naczyniowego wątroby, czego konsekwencją jest właśnie rozwój nadciśnienia wrotnego. Nadciśnienie wrotne odpowiada za wiele powikłań marskości. Prowadzi do powstawania krążenia obocznego wrotno-układowego, m.in. w obrębie przełyku, odbytu i powłok brzucha, a także do powiększenia śledziony, hipersplenizmu, wodobrzusza czy gastropatii wrotnej. Zmiany te mogą sprzyjać utajonym krwawieniom z przewodu pokarmowego.

Zaburzenia bariery jelitowej i krążenia wrotnego ułatwiają translokację mikrobioty jelitowej do krwiobiegu. Wywołana w ten sposób uogólniona reakcja zapalna może doprowadzić do dekompensacji marskości, czyli czyli momentu, w którym organizm przestaje sobie radzić z uszkodzeniem narządu, pojawienia się ciężkich powikłań oraz rozwoju niewydolności wątroby.

Marskość wątroby może mieć różne przyczyny, jednak globalnie jedną z najczęstszych postaci jest marskość alkoholowa, wynikająca z wieloletniego nadużywania alkoholu. Zgodnie z danymi publikowanymi przez WHO, choroby wątroby związane z alkoholem stanowią istotny problem zdrowia publicznego i jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu przewlekłych chorób wątroby na świecie.

Objawy marskości wątroby: jak je rozpoznać?

Objawy marskości wątroby są zróżnicowane i zależą od stopnia zaawansowania choroby, ilości zachowanego czynnego miąższu, nasilenia nadciśnienia wrotnego oraz skuteczności leczenia. U około 30-40% chorych marskość przez długi czas przebiega bezobjawowo i bywa wykrywana zupełnie przypadkowo, np. na podstawie badań laboratoryjnych lub obrazowych wykonywanych z innych przyczyn.

W przebiegu marskości wątroby możemy wyróżnić jej fazę wyrównaną oraz fazę niewyrównaną. W okresie wyrównanym dominują objawy nieswoiste. Co to dokładnie znaczy? Objawy nieswoiste to dolegliwości mało charakterystyczne, które nie wskazują jednoznacznie na chorobę wątroby i bardzo łatwo je pomylić z innymi schorzeniami i problemami zdrowotnymi. Należą do nich m.in. przewlekłe zmęczenie, osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku, brak apetytu czy uczucie dziwnego dyskomfortu w jamie brzusznej. Natomiast marskość wątroby niewyrównana, dekompensacja (czyli moment, w którym chora wątroba przestaje kompensować uszkodzenia i nie jest już w stanie prawidłowo pełnić swoich funkcji) wiąże się z pojawieniem się poważnych powikłań, takich jak wodobrzusze, krwawienia z żylaków przełyku czy encefalopatia wątrobowa.

Najczęstszymi wczesnymi dolegliwościami w marskości wątroby są przewlekłe osłabienie, łatwe męczenie się, spadek tolerancji wysiłku oraz utrata apetytu, często prowadząca do stopniowego zmniejszania masy ciała. Objawy te bywają bardzo długo bagatelizowane, ponieważ nie są charakterystyczne wyłącznie dla chorób wątroby.

Wraz z postępem marskości pojawiają się objawy wynikające z upośledzenia funkcji wątroby. Zmniejszona produkcja albumin sprzyja powstawaniu obrzęków kończyn dolnych oraz gromadzeniu płynu w jamie otrzewnej. Zaburzenia przemiany hemu prowadzą do wzrostu stężenia bilirubiny, czego klinicznym objawem jest żółtaczka skóry i białkówek oczu. Uciążliwą dolegliwością, zwłaszcza w przebiegu cholestazy (czyli stanu, w którym dochodzi do zaburzenia odpływu żółci z wątroby), jest świąd skóry nasilający się w godzinach nocnych.

Marskość wątroby powoduje również liczne zmiany skórne, takie jak pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy. Zwiększa także skłonność do siniaczenia i krwawień oraz powoduje poszerzenie żył widoczne na skórze brzucha. U mężczyzn, na skutek zaburzeń hormonalnych, może rozwinąć się ginekomastia, dojść do zaniku owłosienia pachowego i spadku libido, natomiast u kobiet mogą pojawić się zaburzenia miesiączkowania i płodności.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego obejmują wzdęcia, nudności, uczucie pełności w jamie brzusznej oraz pobolewania w prawym podżebrzu. Dochodzi także do powiększenia śledziony. Narastające nadciśnienie wrotne sprzyja rozwojowi żylaków przełyku i żołądka, których pęknięcie może prowadzić do masywnych, zagrażających życiu krwawień z przewodu pokarmowego.

W przypadku upośledzenia funkcji detoksykacyjnych organizmu może dojść do rozwoju encefalopatii wątrobowej. Objawia się to zaburzeniami koncentracji, zmianami zachowania, odwróceniem rytmu snu i czuwania, drżeniem rąk, sennością, a w ciężkich przypadkach splątaniem i śpiączką.

Nasilenie i kombinacja objawów mogą się znacznie różnić między pacjentami. Każde nowe lub gwałtownie narastające dolegliwości u osoby z przewlekłą chorobą wątroby wymagają pilnej konsultacji z lekarzem, ponieważ mogą świadczyć o przejściu marskości w fazę niewyrównaną.

Najczęstsze przyczyny marskości wątroby

Jedną z głównych przyczyn marskości wątroby jest alkoholowa choroba wątroby, rozwijająca się w następstwie wieloletniego i nadmiernego spożywania alkoholu. Toksyczne działanie alkoholu prowadzi do stłuszczenia, zapalenia, a następnie do postępującego włóknienia wątroby. Ryzyko rozwoju marskości rośnie wraz z czasem trwania ekspozycji na alkohol oraz jego dzienną dawką. Ryzyko dodatkowo zwiększają współistniejące choroby metaboliczne i niedożywienie.

Istotne znaczenie ma także niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, w skrócie NAFLD (z ang. nonalcoholic fatty liver disease). Jest ona ściśle związana z zespołem metabolicznym i występuje szczególnie często u osób z otyłością, insulinoopornością oraz cukrzycą typu 2. W części przypadków niealkoholowe stłuszczenie wątroby przechodzi w stłuszczeniowe zapalenie wątroby, które może prowadzić do włóknienia i marskości, nawet u osób niepijących alkoholu.

Ważną grupą przyczyn są przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby, zwłaszcza WZW typu B i C. Przewlekłe zakażenie wywołane przez wirusy HBV/HCV prowadzi do utrzymującego się stanu zapalnego w wątrobie, stopniowego włóknienia i w efekcie do marskości. Proces ten może trwać wiele lat i przez długi czas przebiegać bezobjawowo, co opóźnia rozpoznanie choroby.

Marskość wątroby może być również następstwem długotrwałego działania leków i toksycznych substancji. Do istotnych czynników ryzyka należą leki hepatotoksyczne, takie jak metotreksat, amiodaron czy izoniazyd, zwłaszcza, kiedy są stosowane przewlekle lub w wysokich dawkach. Uszkodzenie wątroby może także wynikać z narażenia na toksyny środowiskowe i przemysłowe.

Rzadziej marskość rozwija się w przebiegu chorób autoimmunologicznych, wrodzonych i nabytych chorób metabolicznych oraz przewlekłych chorób dróg żółciowych przebiegających z cholestazą. U części pacjentów, mimo przeprowadzenia szerokiej diagnostyki, nie udaje się ustalić jednoznacznej przyczyny i wówczas rozpoznaje się tak zwaną marskość kryptogenną.

Jak przebiega diagnostyka marskości wątroby?

Rozpoznanie marskości wątroby opiera się na połączeniu wywiadu, badania fizykalnego oraz wyników badań laboratoryjnych i obrazowych. Choć złotym standardem potwierdzenia marskości pozostaje badanie histopatologiczne, w praktyce diagnozę najczęściej stawia się na podstawie typowych nieprawidłowości w wynikach badań oraz obrazu w badaniach obrazowych i metodach oceniających stopień włóknienia.

W pierwszym etapie lekarz zleca podstawowe badania wątroby i ocenę morfologii krwi. Morfologia może ujawnić małopłytkowość (czyli za małą ilość płytek krwi), która bywa jednym z najwcześniejszych, a czasem przez długi czas jedynym laboratoryjnym sygnałem sugerującym marskość. Często współistnieją także niedokrwistość (za mała ilość czerwonych krwinek) oraz leukopenia (za mała ilość białych krwinek), zwłaszcza gdy dojdzie do powiększenia śledziony i hipersplenizmu w przebiegu nadciśnienia wrotnego.

Wśród badań biochemicznych kluczowe znaczenie mają enzymy wątrobowe: AST i ALT (w marskości często obserwuje się przewagę AST nad ALT, choć w schyłkowej fazie wartości te mogą być prawidłowe). Istotne jest także oznaczenie GGT, ponieważ izolowany wzrost tego enzymu może sugerować etiologię alkoholową marskości. Ocenia się również stężenie bilirubiny oraz inne parametry, w tym poziom albumin, których obniżenie świadczy o upośledzonej syntezie białek (lub przewodnieniu) i koreluje z zaawansowaniem niewydolności wątroby.

Kolejnym krokiem są badania obrazowe. Podstawowym badaniem jest USG jamy brzusznej, które może wykazać niejednorodną, ziarnistą echostrukturę miąższu, nierówną (guzowatą) powierzchnię wątroby, cechy przebudowy narządu oraz objawy nadciśnienia wrotnego i obecność wodobrzusza. Badanie ultrasonograficzne pozwala także ocenić wielkość śledziony oraz, w razie potrzeby, wykrywać zmiany ogniskowe wymagające dalszej diagnostyki. 

Gdy istnieje podejrzenie powikłań lub zmian nowotworowych, wykorzystuje się tomografię komputerową, a czasem także rezonans magnetyczny. Te badania bywają pomocne również w tych sytuacjach, w których ocena w USG jest niejednoznaczna lub potrzebne jest dokładniejsze obrazowanie.

Istotną rolę odgrywa elastografia, która umożliwia nieinwazyjną ocenę stopnia włóknienia wątroby. Może być wykonywana jako elastografia USG lub MR i w wielu przypadkach stanowi alternatywę dla inwazyjnego pobrania wycinka. Elastografia jest szczególnie pomocna u tych pacjentów, którzy są w fazie wyrównanej, ich objawy są skąpe, a podejrzenie marskości wynika głównie z badań laboratoryjnych.

Biopsja wątroby pozwala na jednoznaczne potwierdzenie marskości oraz ocenę jej przyczyny i stopnia zaawansowania. Wykazuje obecność guzków regeneracyjnych oraz włóknienie. Ze względu na ryzyko powikłań oraz dostępność metod nieinwazyjnych, biopsję obecnie wykonuje się rzadziej i zwykle wtedy, gdy wyniki innych badań nie dają pewności diagnostycznej albo konieczne jest doprecyzowanie etiologii przewlekłej choroby wątroby.

W diagnostyce marskości istotne są także badania w kierunku powikłań. Rutynowo wykonuje się gastroskopię w poszukiwaniu żylaków przełyku i cech gastropatii wrotnej, ponieważ ich obecność wpływa na dalsze postępowanie i profilaktykę krwawień. 

Etapy i klasyfikacja marskości wątroby

Marskość wątroby jest postępującą chorobą, w której z czasem narasta włóknienie i zmniejsza się wydolność czynnego miąższu. Określenie stopnia zaawansowania opiera się na łącznej analizie obrazu klinicznego. Dla ułatwienia oceny rokowania stosuje się różne skale i klasyfikacje, takie jak klasyfikacja Child-Pugha czy skala MELD (z ang. model for end-stage liver disease).

Przede wszystkim, marskość wątroby możemy podzielić na marskość skompensowaną i zdekompensowaną. W marskości skompensowanej wątroba przez pewien czas potrafi jeszcze pełnić kluczowe funkcje, a pacjent może nie mieć tak wyraźnych dolegliwości lub mogą one być niecharakterystyczne (np. przewlekłe zmęczenie). Momentem przełomowym jest dekompensacja, czyli pojawienie się powikłań wynikających z niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego. Do najważniejszych oznak marskości zdekompensowanej należą wodobrzusze, krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka oraz encefalopatia wątrobowa. 

Wśród skal oceniających rokowanie najczęściej wykorzystywana jest skala Child-Pugha, która pozwala oszacować stopień niewydolności wątroby i ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych, w tym kwalifikację do przeszczepienia. W tej skali ocenia się pięć parametrów: obecność i nasilenie encefalopatii, obecność i nasilenie wodobrzusza, stężenie bilirubiny, stężenie albuminy oraz układ krzepnięcia wyrażony jako czas protrombinowy lub INR. Suma punktów pozwala przypisać pacjenta do klasy A, B lub C. Klasa A oznacza, że nie ma wskazań do przeszczepienia wątroby, natomiast klasy B i C wskazują na obecność wskazań do transplantacji.

Drugim często stosowanym narzędziem jest skala MELD (z ang. Model for End-Stage Liver Disease), która służy do oceny ciężkości choroby wątroby i ma znaczenie w kwalifikacji do przeszczepienia narządu. Skala MELD opiera się na parametrach laboratoryjnych odzwierciedlających funkcję wątroby i nerek. Ocenia bilirubinę, kreatyninę oraz INR. Wysoki wynik MELD oznacza pilne wskazanie do transplantacji.

Etap choroby możemy określić także na podstawie stopnia włóknienia. Wraz z narastaniem włóknienia rośnie ryzyko rozwoju nadciśnienia wrotnego, zaburzeń świadomości wynikających z encefalopatii, powstawania żylaków przełyku i groźnych krwotoków, a także wodobrzusza. W momencie, gdy pojawiają się pierwsze powikłania, marskość wchodzi w fazę zdekompensowaną, a dynamika pogarszania się stanu klinicznego zwykle przyspiesza.

Jak leczy się marskość wątroby?

Leczenie marskości wątroby wymaga wielokierunkowego podejścia. Obejmuje leczenie przyczyny choroby, spowalnianie postępu włóknienia oraz leczenie objawowe i zapobieganie powikłaniom. Marskość zwykle ma charakter nieodwracalny, ale w wielu przypadkach da się znacząco opóźnić jej progresję i zmniejszyć ryzyko dekompensacji, pogorszenia choroby.

Kluczowym elementem jest przerwanie działania czynnika uszkadzającego wątrobę. W przypadku choroby alkoholowej podstawą jest bezwzględna abstynencja, która może wyraźnie spowolnić postęp uszkodzenia narządu. Jeśli przyczyną są toksyczne substancje lub leki hepatotoksyczne, konieczne jest ich odstawienie i unikanie ponownej ekspozycji. W marskości związanej z zakażeniem HBV lub HCV stosuje się leczenie przeciwwirusowe, którego celem jest zahamowanie aktywnego zapalenia i ograniczenie dalszego włóknienia, co u części chorych znacznie poprawia rokowanie, zwłaszcza gdy terapia zostanie wdrożona przed dekompensacją choroby.

Kolejnym filarem postępowania są ograniczenia dietetyczne i wsparcie żywieniowe, ponieważ niedożywienie i utrata masy mięśniowej nie są rzadkością i pogarszają przebieg choroby. W marskości wyrównanej zaleca się zbilansowaną dietę, bez niepotrzebnych eliminacji oraz z odpowiednią podażą energii i białka (zwykle 1,2–1,5 g/kg mc./dobę). 

Lepiej jeść częściej, ale mniejsze porcje, zamiast spożywania rzadkich i obfitych posiłków. Późna kolacja powinna być lekka, ponieważ zmniejsza to ryzyko katabolizmu nocnego, czyli nocnego rozpadu własnych białek organizmu (głównie mięśni) w celu pozyskania energii.

Przy skłonności do obrzęków i wodobrzusza ważne staje się ograniczenie ilości soli w diecie. W przypadku hiponatremii z przewodnieniem wprowadza się także ograniczenie płynów, zgodnie z zaleceniami lekarza.

Istotna jest kwestia leczenie objawowego powikłań marskości. Przy wodobrzuszu podstawą farmakoterapii są leki moczopędne, przede wszystkim spironolakton oraz furosemid. W masywnym lub opornym na leczenie wodobrzuszu konieczne bywa upuszczenie płynu z jamy otrzewnej, niekiedy z dożylnym podaniem albuminy po dużej paracentezie.

W encefalopatii wątrobowej podstawą leczenia jest identyfikacja i usunięcie czynnika wyzwalającego (np. krwawienia z przewodu pokarmowego, zakażenia, odwodnienia, zaparcia, nadmiernej diurezy). Kluczowe znaczenie ma także podanie laktulozy, którego celem jest uzyskanie 2–3 luźnych wypróżnień na dobę. U części chorych, zwłaszcza z nawrotami encefalopatii, dołącza się ryfaksyminę. 

Prowadzona jest także profilaktyka i leczenie krwawień z żylaków przełyku m.in. za pomocą nieselektywnych beta-blokerów i/lub leczenia endoskopowego. W zaawansowanej chorobie monitoruje się także parametry krzepnięcia, w tym INR.

Jedyną metodą, która może zastąpić niewydolny narząd i realnie zmienić rokowanie w zaawansowanej marskości jest transplantacja wątroby. Do przeszczepienia kwalifikuje się pacjentów według ściśle określonych kryteriów, z uwzględnieniem ciężkości choroby i ryzyka powikłań.

Pacjenci prowadzeni w ramach stałej opieki hepatologicznej mają zwykle plan regularnych kontroli laboratoryjnych i obrazowych, obejmujących m.in. ocenę funkcji wątroby, stężenia albumin, bilirubiny oraz badania przesiewowe w kierunku powikłań. Jeśli pacjent jest pod opieką sieciowej placówki (np. Medicover), kluczowe jest, aby kontrole były prowadzone według ustalonego harmonogramu i w razie pogorszenia stanu klinicznego następowała szybka konsultacja specjalistyczna lub hospitalizacja.

Powikłania marskości wątroby: na co uważać?

Powikłania marskości wątroby wynikają głównie z dwóch mechanizmów: postępującej niewydolności wątroby oraz rozwoju nadciśnienia wrotnego, które prowadzi do krążenia obocznego i zaburzeń hemodynamicznych w całym organizmie. To właśnie powikłania są najczęstszą przyczyną nagłych hospitalizacji i znacznego pogorszenia rokowania, dlatego tak ważne jest ich wczesne rozpoznanie oraz odpowiednia profilaktyka.

Jednym z najgroźniejszych powikłań są krwawienia z przewodu pokarmowego, najczęściej spowodowane pęknięciem żylaków przełyku lub żołądka. Żylaki rozwijają się jako efekt krążenia obocznego w przebiegu nadciśnienia wrotnego i przez długi czas mogą nie dawać żadnych objawów, aż do momentu krwotoku. Krwawienia bywają masywne i zagrażające życiu, a dodatkowo mają tendencję do nawrotów, dlatego u pacjentów z marskością stosuje się profilaktykę np. przyjmując leki obniżające ciśnienie wrotne i/lub przeprowadzając leczenie endoskopowe.

Kolejnym częstym problemem jest wodobrzusze, które już samo w sobie pogarsza komfort życia oraz, przede wszystkim, zwiększa ryzyko groźnych infekcji. Najważniejszą z nich jest samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, zaliczane do infekcji bakteryjnych typowych dla marskości wątroby. Najpierw może przebiegać skąpoobjawowo i wówczas czasem jedynym sygnałem jest gorączka, pogorszenie samopoczucia, narastająca senność lub niewyjaśnione pogorszenie funkcji nerek. Nieleczone zakażenie może jednak szybko przejść w uogólnioną reakcję zapalną i w sepsę, co jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu.

Marskość wątroby zwiększa także ryzyko zaburzeń krążenia wrotnego i powikłań naczyniowych, w tym zakrzepicy żyły wrotnej. Zakrzepica z kolei może nasilać nadciśnienie wrotne oraz utrudniać leczenie, a u części chorych komplikuje kwalifikację do przeszczepienia wątroby. Podejrzenie zakrzepicy wymaga pilnej diagnostyki obrazowej, najczęściej w badaniu dopplerowskim.

Szczególnie istotnym powikłaniem, które wpływa na długoterminowe rokowanie, jest rak wątrobowokomórkowy (w skrócie HCC, z ang. hepatocellular carcinoma). To nowotwór, który najczęściej rozwija się na podłożu marskości, niezależnie od jej przyczyny. Ponieważ rak wątrobowokomórkowy przez długi czas może nie dawać żadnych charakterystycznych objawów, pacjenci z marskością wymagają regularnych badań obrazowych w kierunku wczesnego wykrycia zmian ogniskowych.

W zaawansowanej marskości wątroby często dochodzi również do zaburzeń pracy nerek. Niewydolność nerek może rozwinąć się wskutek odwodnienia, krwawienia, zakażenia, zbyt intensywnego leczenia moczopędnego lub w mechanizmie zespołu wątrobowo-nerkowego, który jest jednym z najpoważniejszych powikłań marskości. Pogorszenie funkcji nerek u pacjenta z marskością zawsze wymaga szybkiej oceny lekarskiej, ponieważ może być pierwszym sygnałem dekompensacji lub rozwijającej się infekcji.

Należy być czujnym na wystąpowanie dolegliwości, które mogą świadczyć o powikłaniach. Warto obserwować, czy pojawiają się takie objawy, jak smoliste stolce lub krwawe wymioty (świadczące o krwawieniach z przewodu pokarmowego), szybkie narastanie obwodu brzucha, gorączka, nasilona senność lub splątanie, zmniejszenie ilości oddawanego moczu, a także nagłe pogorszenie ogólnego stanu. W takich sytuacjach konieczna jest pilna konsultacja z lekarzem. 

Marskość a dieta: co jeść i czego unikać?

Nie ma jednej, uniwersalnej „diety wątrobowej” dla każdego. Najlepiej sprawdzają się proste, wydawałoby się oczywiste zasady, czyli regularne posiłki, odpowiednia ilość energii i białka, ograniczenie soli przy wodobrzuszu oraz całkowita eliminacja alkoholu. 

Podstawą jest pełnowartościowe odżywianie, które zapobiega niedożywieniu i utracie masy mięśniowej. Zaleca się pokrycie zapotrzebowania energetycznego na poziomie około 35 kcal/kg masy ciała na dobę oraz odpowiednią podaż białka – zwykle 1,2-1,5 g/kg masy ciała na dobę. Ponadto, istotne jest to, aby starać się jeść regularnie, zwłaszcza gdy współwystępuje utrata apetytu, aby nie doprowadzić do wyniszczenia organizmu. Jadłospis powinien być możliwie urozmaicony i dopasowany do preferencji pacjenta. Popularne zakazy typu „nie wolno kawy, jajek czy masła itd. itp.” zwykle nie mają uzasadnienia, o ile pacjent dobrze je toleruje i nie ma indywidualnych przeciwwskazań.

Duże znaczenie ma także to, jak często jemy w ciągu dnia. Zaleca się 3 główne posiłki (śniadanie, obiad, kolacja) oraz 2-3 mniejsze przekąski, w tym późnowieczorną, lekką przekąskę opartą o węglowodany. Taki schemat chroni przed nocnym „spalaniem” białek ustrojowych i zmniejsza ryzyko postępującego wyniszczenia. Jeśli pacjent ma niedożywienie lub sarkopenię, czasem potrzebna bywa suplementacja w postaci gotowych mieszanek odżywczych (płynnych preparatów żywieniowych) albo, w cięższych sytuacjach, żywienie dojelitowe.

Znaczenie ma wybór źródeł białka. W diecie korzystne jest białko roślinne (np. strączki w dobrze tolerowanej formie, tofu, produkty zbożowe z dodatkiem roślin białkowych) oraz białko pochodzące z nabiału, ponieważ bywają lepiej tolerowane. U osób z ciężką postacią encefalopatii czasem rozważa się ograniczenie białka na krótki czas, ale nie jest to rutynowa zasada dla wszystkich, bowiem zbyt restrykcyjne ograniczanie białka sprzyja szybkiej utracie mięśni i pogorszeniu stanu odżywienia. Jeżeli konieczne jest zmniejszenie podaży białka, u części pacjentów rozważa się preparaty BCAA, ale nie jest to standardowa suplementacja dla każdego.

Kolejną kluczową zasadą jest bezwzględna eliminacja alkoholu. Nawet niewielkie ilości alkoholu mogą przyspieszać uszkodzenie wątroby i zwiększać ryzyko dekompensacji, a u osób z marskością alkoholową abstynencja jest jednym z najważniejszych elementów leczenia.

U niektórych pacjentów zalecana jest dieta lekkostrawna, zwłaszcza gdy dominują nudności, wzdęcia, uczucie pełności lub zaburzenia tolerancji tłuszczu. Preferowane techniki kulinarne to gotowanie, gotowanie na parze, duszenie bez obsmażania oraz pieczenie w folii. 

Szczególną uwagę trzeba zwrócić na sól, czyli sód, zwłaszcza przy obecności wodobrzusza i obrzęków. W wodobrzuszu pierwszego oraz drugiego stopnia zaleca się ograniczenie sodu do około 2-3 g na dobę, co odpowiada mniej więcej 5-7 g soli kuchennej na dobę (uwzględniając sól z produktów i dosalanie). Nie dosalaj potraw, wybieraj produkty świeże zamiast przetworzonych, unikaj żywności przetworzonej i konserwowanej (np. wędliny, konserwy, gotowe dania, słone przekąski) i korzystaj z ziół do poprawy smaku. Przy silnym wodobrzuszu lekarz może zalecić także ograniczenie płynów.

W marskości wątroby częściej dochodzi do różnych niedoborów. U części chorych, zwłaszcza z cholestazą, mogą występować niedobory witamin ADEK (A, D, E, K). Suplementacja powinna być prowadzona zgodnie z zaleceniem lekarza i na podstawie wyników badań, a nie na własną rękę.

Marskość a styl życia: aktywność, odpoczynek, wsparcie

Styl życia przy marskości wątroby powinien, w miarę możliwości, łączyć aktywność fizyczną, zdrową dietę, regularny odpoczynek i świadome korzystanie z dostępnego wsparcia medycznego i psychologicznego. Wielu chorych boryka się z przewlekłym zmęczeniem, osłabieniem oraz ograniczoną wydolnością. Nie oznacza to jednak, że należy rezygnować z ruchu. Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna (np. w formie spacerów, pływania czy lekkich ćwiczeń wzmacniającyvh) pomaga ograniczyć utratę masy mięśniowej, poprawia tolerancję wysiłku i korzystnie wpływa na samopoczucie. Aktywność powinna być dostosowana do możliwości pacjenta i przerywana w razie nasilonej duszności, zawrotów głowy lub znacznego zmęczenia.

Częstym problemem są zaburzenia snu, zwłaszcza gdy dochodzi do rozwoju encefalopatii wątrobowej lub takich dolegliwości jak wodobrzusze. Pacjenci mogą skarżyć się na senność dzienną, odwrócony rytm snu i czuwania oraz trudności z zasypianiem w nocy. W takich sytuacjach zaleca się przede wszystkim stałe godziny snu, spokojne warunki w sypialni oraz unikanie leków nasennych i uspokajających, które mogą nasilać zaburzenia świadomości. Krótkie drzemki w ciągu dnia są dopuszczalne, ale nie powinny zastępować snu nocnego. Przy wodobrzuszu pomocne bywa spanie z lekko uniesioną górną połową ciała.

Osoby z marskością wątroby powinny bezwzględnie unikać alkoholu i nie palić tytoniu. Wszystkie przyjmowane leki, także te dostępne bez recepty, należy konsultować z lekarzem. Szczególną ostrożność trzeba zachować przy lekach przeciwbólowych i suplementach diety, które mogą działać hepatotoksycznie. Dobrze jest ze sobą nosić listę aktualnie przyjmowanych leków.

Przewlekła choroba często wiąże się z lękiem, obniżeniem nastroju i poczuciem zależności od innych. Wsparcie psychiczne, np. w postaci rozmów z bliskimi czy pomocy psychologa lub psychiatry, jest ważnym elementem leczenia, zwłaszcza w okresach pogorszenia stanu zdrowia. Dużą rolę odgrywa także pomoc bliskich w codziennych czynnościach, przyjmowaniu leków i reagowaniu na pierwsze objawy dekompensacji.

W zaawansowanych stadiach choroby, gdy leczenie przyczynowe nie jest możliwe lub jest nieskuteczne, warto rozważyć włączenie opieki paliatywnej. Jej celem nie jest rezygnacja z leczenia, lecz łagodzenie objawów, poprawa komfortu życia i wsparcie pacjenta oraz jego rodziny. W Polsce dostęp do świadczeń zapewnia m.in. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), w ramach którego możliwa jest opieka ambulatoryjna, domowa lub stacjonarna, w zależności od potrzeb chorego.

Rokowania w marskości wątroby: czy można żyć długo?

Marskość wątroby to choroba przewlekła, której przebieg i rokowanie u każdego pacjenta mogą być nieco odmienne. Długość i jakość życia zależą między innymi od stopnia zaawansowania choroby, jej przyczyny, skuteczności leczenia oraz stylu życia pacjenta. U części chorych marskość przez długie lata pozostaje wyrównana i nie powoduje istotnych dolegliwości. Z kolei u innych pacjentów stosunkowo szybko dochodzi do dekompensacji i wystąpienia groźnych powikłań.

Najważniejszym czynnikiem wpływającym na przeżywalność jest moment przejścia z fazy wyrównanej do niewyrównanej (zdekompensowanej). W marskości wyrównanej, bez wodobrzusza, encefalopatii czy krwawień z przewodu pokarmowego, ponad 90% chorych przeżywa 5 lat, a średnia długość życia może wynosić nawet 9-12 lat lub więcej. Co roku jednak u około 5-7% pacjentów z tej grupy pojawiają się objawy dekompensacji.

Przy pojawieniu się powikłań, takich jak wodobrzusze, encefalopatia wątrobowa czy krwawienia z żylaków przełyku, śmiertelność istotnie rośnie. Od momentu wystąpienia pierwszych objawów niewyrównania 5 lat przeżywa około 45% chorych, a 10 lat jedynie 10-20%. Ryzyko zgonu rośnie zwłaszcza u tych osób, które nadal spożywają alkohol lub mają współistniejące choroby metaboliczne i zakażenia wirusowe.

W praktyce klinicznej do oceny rokowania wykorzystuje się m.in. skalę MELD, która uwzględnia różne parametry laboratoryjne i pozwala ocenić potrzebę zaawansowanego leczenia. Im wyższy wynik w tej skali, tym pilniejsza potrzeba rozważenia przeszczepu wątroby. 

Dla pacjentów z zaawansowaną chorobą jedyną metodą leczenia przyczynowego pozostaje przeszczepienie wątroby. U odpowiednio zakwalifikowanych chorych znacząco poprawia ono przeżycie oraz jakość życia, umożliwiając wieloletnie funkcjonowanie bez objawów niewydolności wątroby. Warunkiem powodzenia jest jednak ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich i eliminacja czynników uszkadzających wątrobę.

Należy też pamiętać, że marskość wątroby jest stanem przednowotworowym. Ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego rośnie wraz z czasem trwania choroby, co dodatkowo pogarsza rokowanie i wymaga regularnych kontroli.

Rokowanie w marskości wątroby nie jest więc kwestią stałą ani jednoznaczną, ale wczesne rozpoznanie choroby, skuteczne leczenie przyczyny, zapobieganie dekompensacji oraz właściwa opieka specjalistyczna mogą realnie wydłużyć życie i pozwolić na względnie dobre funkcjonowanie przez wiele lat.

Bibliografia

• Interna Szczeklika 2020, A. Szczeklik, P. Gajewski, wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2020, wydanie 11.

• Toshikuni N, Arisawa T,  M. Nutrition and exercise in the management of liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2014;20(23):7286-7297. doi:10.3748/wjg.v20.i23.7286.

• Simon, Krzysztof. „MARSKOŚĆ WĄTROBY-EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENEZA, PRZEBIEG NATURALNY, POWIKŁANIA, MOŻLIWOŚCI LECZENIA PRZYCZYNOWEGO Wstęp.” (2020).
• Zhou WC, Zhang QB, Qiao L. Pathogenesis of liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2014 Jun 21;20(23):7312-24. doi: 10.3748/wjg.v20.i23.7312. PMID: 24966602; PMCID: PMC4064077.
• https://uck.pl/content/download/D-07-Dieta–w-marskosci-watroby.pdf