Zaburzenia miesiączkowania

Zaburzenia miesiączkowania – jakie badania wykonać?

Nieregularne cykle miesiączkowe, zbyt rzadkie lub zbyt częste krwawienia, a także całkowity brak miesiączki to objawy, które zawsze powinny skłonić do wizyty u ginekologa. Jednym z pierwszych kroków diagnostycznych jest wykonanie badania ultrasonograficznego (USG), które pozwala ocenić stan macicy, jajników oraz jajowodów. Dzięki niemu możliwe jest wykrycie nieprawidłowości takich jak torbiele, mięśniaki, polipy czy zmiany typowe dla zespołu policystycznych jajników (PCOS). W przypadku kobiet aktywnych seksualnie USG często pozwala także potwierdzić lub wykluczyć ciążę, zwłaszcza jeśli krwawienie jest skąpe lub nietypowe. Oznacza się także poziom beta-hCG we krwi – jest to najczulszy i najpewniejszy parametr laboratoryjny mogący wskazywać na obecność ciąży nawet na jej wczesnym etapie.

Kluczową rolę w diagnostyce zaburzeń miesiączkowania odgrywają badania hormonalne z krwi. Ocenie podlegają przede wszystkim hormony płciowe, przysadkowe, tarczycowe oraz niekiedy nadnerczowe. Wśród najważniejszych parametrów znajdują się: estradiol, progesteron, testosteron (całkowity i wolny), prolaktyna, hormon luteinizujący (LH), hormon folikulotropowy (FSH), a także TSH, fT3 i fT4. Poziom niektórych z nich zmienia się w zależności od fazy cyklu miesiączkowego, dlatego pobranie krwi zaleca się między 2. a 5. dniem cyklu, chyba że lekarz zdecyduje inaczej.

Estradiol odpowiada za dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych i owulację. Jego stężenie rośnie w fazie folikularnej, a szczyt przypada tuż przed owulacją. Progesteron natomiast odgrywa rolę w drugiej części cyklu, po owulacji – jego produkcja przez ciałko żółte przygotowuje błonę śluzową macicy do ewentualnej implantacji zarodka. Spadek progesteronu w przypadku braku zapłodnienia prowadzi do złuszczania się endometrium, czyli miesiączki. Zaburzenia w wydzielaniu tego hormonu mogą prowadzić do nieregularnych, skąpych, nieprawidłowych krwawień.

FSH i LH, wytwarzane przez przysadkę mózgową, regulują dojrzewanie komórki jajowej i jej uwolnienie. Ich proporcje są szczególnie istotne przy podejrzeniu zespołu policystycznych jajników, gdzie często obserwuje się podwyższony poziom LH w stosunku do FSH. Prolaktyna, również produkowana przez przysadkę, fizjologicznie wzrasta w ciąży i podczas karmienia piersią. Jej nieprawidłowe stężenie u kobiety niebędącej w ciąży może prowadzić do braku owulacji i cykli bezmiesiączkowych. Jeśli występuje podejrzenie prolactinoma – guza wydzielającego prolaktynę, cennym uzupełnieniem diagnostyki są badania obrazowe przysadki mózgowej (np. rezonans magnetyczny). Takie badanie zleca się zazwyczaj przy znacznym, utrzymującym się podwyższeniu poziomu tego hormonu.

Ważną rolę odgrywa również oznaczenie hormonu AMH (hormonu antymüllerowskiego), który pozwala ocenić tzw. rezerwę jajnikową – czyli potencjał płodności kobiety. Jest to szczególnie pomocne u pacjentek z podejrzeniem zespołu policystycznych jajników lub przedwczesnego wygasania funkcji jajników.

W niektórych przypadkach lekarz może też zalecić oznaczenie poziomu DHEA-S i androstendionu – są to androgeny produkowane głównie przez nadnercza, a ich nadmiar może prowadzić do zaburzeń owulacji, nadmiernego owłosienia i trądziku. Szczególnie istotne są u kobiet, u których oprócz nieregularnych miesiączek występują objawy hiperandrogenizmu.

W przypadku podejrzenia przyczyn psychicznych, takich jak przewlekły stres czy zaburzenia odżywiania, warto także rozważyć oznaczenie kortyzolu – hormonu stresu. Podwyższony poziom kortyzolu może zaburzać oś podwzgórze–przysadka–jajnik i prowadzić do wtórnego braku miesiączki.

W niektórych przypadkach lekarz może również zlecić tzw. próbę progesteronową, gdzie podaje się progestagen, lub estrogenowo-progesteronową, gdzie podaje się estrogeny i progestagen przez określoną ilość dni, a następnie ocenia, czy dojdzie do krwawienia. W ramach diagnostyki warto też dodatkowo ocenić gospodarkę węglowodanową. W tym celu wykonuje się test tolerancji glukozy (OGTT) oraz pomiar poziomu insuliny. Jest to szczególnie istotne w przypadku podejrzenia zespołu policystycznych jajników, ponieważ insulinooporność często towarzyszy temu schorzeniu i wpływa na cykl miesiączkowy. U pacjentek z pierwotnym brakiem miesiączki lekarz może zaproponować badania genetyczne lub sprawdzić markery zapalne i przeciwciała, jeśli istnieje podejrzenie tła immunologicznego. Nie należy również zapominać o podstawowej morfologii krwi z oznaczeniem poziomu żelaza i ferrytyny. W przypadku bardzo obfitych miesiączek może dojść do niedokrwistości.

Zaburzenia miesiączkowania po 40. roku życia – co warto wiedzieć?

Po czterdziestce w organizmie kobiety zaczynają zachodzić naturalne zmiany hormonalne, które zapowiadają zbliżającą się menopauzę. Mimo że wiele kobiet nadal czuje się w pełni sił i prowadzi aktywny tryb życia, to gospodarka hormonalna stopniowo się zmienia, co może skutkować nieregularnymi cyklami miesiączkowymi. Część kobiet doświadcza skrócenia cyklu, inne zauważają coraz rzadsze krwawienia lub całkowity zanik miesiączki na dłuższy czas. Wszystkie te objawy mogą być fizjologicznym elementem tzw. premenopauzy, czyli okresu przejściowego, który rozpoczyna się zwykle około 7–10 lat przed ostatnią miesiączką.

Najczęstszym powodem zaburzeń cyklu po czterdziestce są wahania poziomu estrogenów i progesteronu. Spadek produkcji tych hormonów przez jajniki powoduje, że owulacja staje się coraz rzadsza, a cykle mogą być bezowulacyjne. Przysadka mózgowa próbuje wyrównać te zmiany, zwiększając wydzielanie hormonów FSH i LH. W efekcie miesiączki stają się nieregularne, mogą występować co kilka tygodni lub miesięcy, czasem są bardzo obfite lub przeciwnie – skąpe.

Niekiedy przyczyną zaburzeń miesiączkowania po czterdziestce może być przedwczesne wygasanie funkcji jajników (POF), które – w przeciwieństwie do naturalnej menopauzy – wymaga specjalistycznego leczenia.

Jednak nie wszystkie zaburzenia miesiączkowania po czterdziestce są wynikiem fizjologicznych zmian związanych z wiekiem. Wciąż możliwa jest ciąża – mimo zmniejszonej płodności, kobieta może zajść w ciążę, zwłaszcza jeśli nie stosuje antykoncepcji. Z tego względu każda dłuższa przerwa w miesiączkowaniu powinna być skontrolowana testem ciążowym. Niepokojące mogą być także objawy takie jak bardzo częste lub przedłużające się krwawienia, które mogą świadczyć o obecności polipów, mięśniaków, zaburzeń krzepnięcia, torbieli jajników czy endometriozy. W niektórych przypadkach przyczyną mogą być zmiany nowotworowe w obrębie narządów płciowych.

Innym istotnym czynnikiem wpływającym na cykl są zaburzenia pracy tarczycy – zarówno jej niedoczynność, jak i nadczynność mogą powodować nieprawidłowości w miesiączkowaniu. Również przewlekły stres, nadmierna aktywność fizyczna, zbyt restrykcyjna dieta czy niektóre choroby przewlekłe (np. cukrzyca, choroby wątroby) mogą przyczynić się do zaburzeń hormonalnych i zaniku miesiączki.

Diagnostyka w przypadku nieregularnych miesiączek po 40. roku życia powinna obejmować dokładny wywiad lekarski, badanie ginekologiczne i USG narządu rodnego, które pozwoli ocenić stan macicy i jajników oraz wykluczyć patologiczne zmiany. Bardzo ważne są również badania hormonalne, zwłaszcza oznaczenie poziomu FSH – jego wysokie stężenie (powyżej 30 mIU/ml) może wskazywać na wygasanie czynności jajników i zbliżającą się menopauzę. Warto oznaczyć również poziomy estradiolu, progesteronu, LH, TSH i prolaktyny.

Zaburzenia miesiączkowania – objawy

Zaburzenia miesiączkowania mogą przybierać różne formy i często są pierwszym sygnałem, że w organizmie kobiety dochodzi do zaburzeń hormonalnych lub innych problemów zdrowotnych. Regularny cykl menstruacyjny to ważny wskaźnik zdrowia układu rozrodczego, a każda zmiana w jego przebiegu wymaga uwagi i nie powinna być ignorowana.

Jednym z najczęstszych objawów zaburzeń jest wydłużenie cyklu, czyli sytuacja, w której krwawienie pojawia się rzadziej niż co 35 dni. Taki stan określa się jako oligomenorrhea. Pacjentki często opisują jako miesiączkę pojawiającą się co dwa miesiące lub rzadziej. Odwrotna sytuacja, czyli bardzo częste krwawienia – częściej niż co 21 dni – także wymaga konsultacji.

Nieprawidłowości mogą dotyczyć także samego krwawienia. Miesiączka trwająca krócej niż trzy dni lub dłużej niż siedem dni, zbyt obfite krwawienia lub przeciwnie – bardzo skąpe – mogą być sygnałem zaburzeń hormonalnych, obecności mięśniaków, polipów, a także endometriozy. Pojawianie się dużych skrzepów krwi w trakcie menstruacji bywa objawem problemów z krzepnięciem, ale też może towarzyszyć patologiom błony śluzowej macicy. Plamienia i krwawienia międzymiesiączkowe powinny skłonić do diagnostyki w kierunku stanów zapalnych, zmian strukturalnych w macicy czy zaburzeń hormonalnych.

Ból podczas miesiączki, zwłaszcza jeśli pojawia się nagle lub nasila się z cyklu na cykl, może wskazywać na endometriozę lub inne schorzenia ginekologiczne. Bardzo bolesne krwawienia, utrudniające codzienne funkcjonowanie, również wymagają konsultacji lekarskiej.

Objawy towarzyszące zaburzeniom cyklu są równie ważne, co same zmiany w krwawieniach. U kobiet z zaburzeniami hormonalnymi nierzadko występuje mlekotok (wydzielina z sutków mimo braku karmienia), nadmierne owłosienie typu męskiego (na brzuchu, udach, twarzy), trądzik czy łojotokowe zmiany skóry. W niektórych przypadkach dochodzi do problemów z płodnością, spadku libido i trudności z zajściem w ciążę. Zbyt obfite i przedłużające się miesiączki mogą prowadzić do niedokrwistości, której objawami są przewlekłe zmęczenie, bladość skóry, kołatanie serca i osłabienie.

Zaburzenia miesiączkowania – przyczyny

Zaburzenia miesiączkowania mogą mieć wiele przyczyn – od fizjologicznych zmian związanych z wiekiem, przez czynniki hormonalne i metaboliczne, po choroby ogólnoustrojowe. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wyróżniła siedem głównych grup przyczyn zaburzeń miesiączkowania, w tym niewydolność osi podwzgórze-przysadka, guzy przysadki, pierwotną niewydolność jajników oraz zmiany anatomiczne i pourazowe. 

W codziennej praktyce klinicznej istotne jest rozróżnienie między pierwotnym a wtórnym brakiem miesiączki. Pierwotny brak miesiączki może wynikać z dysgenezji gonad, zespołu Turnera, zespołu Rokitansky’ego, wad anatomicznych, guzów przysadki mózgowej, hiperprolaktynemii, pierwotnej niedoczynności tarczycy, wrodzonego zespołu nadnerczowo-płciowego czy choroby Cushinga. Wtórny brak miesiączki to częściej efekt zaburzeń endokrynologicznych, nadmiernego wysiłku fizycznego, chorób przewlekłych, a także przewlekłego stresu psychicznego.

U kobiet w wieku rozrodczym najczęstszą przyczyną nagłego zatrzymania miesiączki jest ciąża. Jeśli ten powód zostanie wykluczony, lekarz rozważa inne możliwe źródła problemu, takie jak np. zaburzenia hormonalne – w tym hiperprolaktynemię, nadczynność lub niedoczynność tarczycy czy guzy przysadki mózgowej. Również niektóre choroby autoimmunologiczne mogą prowadzić do przedwczesnego wygasania czynności jajników (POF), skutkującego zanikiem miesiączki.

Do częstych przyczyn wtórnego braku miesiączki zalicza się także intensywny stres, niedożywienie, drastyczne diety odchudzające, wyczynowy sport, a także przyjmowanie leków wpływających na gospodarkę hormonalną. Innym czynnikiem mogą być zmiany w obrębie macicy po zabiegach, takie jak zrosty, które zaburzają odpływ krwi menstruacyjnej.

Rzadkie miesiączki (oligomenorrhoea), występujące mniej niż 6–8 razy w roku, są często związane z zespołem policystycznych jajników (PCOS), nadmiarem prolaktyny, chorobami przewlekłymi, a także nieprawidłową masą ciała – zarówno jej nadmiarem, jak i niedoborem.

Przyczynami obfitych miesiączek lub krwawień międzymiesiączkowych mogą być polipy, imęśniaki macicy, adenomioza, rak endometrium, dysfunkcja jajników, zaburzenia krzepnięcia czy przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych.

Przyczynami bolesnych miesiączek mogą być endometrioza, stany zapalne miednicy mniejszej, mięśniaki, polipy trzonu macicy, guzy przydatków, adenomioza, a także zrosty po operacjach, 

Nerwica a zaburzenia miesiączkowania

Stres psychiczny, szczególnie długotrwały i intensywny, ma bezpośredni wpływ na gospodarkę hormonalną kobiety i może prowadzić do zaburzeń cyklu miesiączkowego. Nerwica – rozumiana jako stan przewlekłego napięcia, lęku i niepokoju – zaburza funkcjonowanie osi podwzgórze–przysadka–jajnik, czyli układu odpowiedzialnego za regulację cyklu menstruacyjnego. Pod wpływem stresu nadnercza intensywnie produkują kortyzol, co skutkuje zmniejszeniem produkcji innych hormonów, takich jak progesteron czy estrogeny. Efektem są opóźnienia owulacji, cykle bezowulacyjne, skrócenie fazy lutealnej, a nawet całkowity brak miesiączki.

Wysokie stężenie kortyzolu i stres mogą prowadzić do wzrostu poziomu prolaktyny, co dodatkowo pogłębia zaburzenia miesiączkowania. W niektórych przypadkach dochodzi do czynnościowego braku miesiączki, zwłaszcza u osób młodych, nadmiernie obciążonych psychicznie, aktywnych fizycznie lub cierpiących na zaburzenia odżywiania.

Brak miesiączki może stać się źródłem lęku i pogłębiać już istniejące objawy nerwicy, zamykając kobietę w błędnym kole stresu i zaburzeń hormonalnych. W takich sytuacjach poza diagnostyką ginekologiczną konieczne może być wsparcie psychoterapeutyczne. 

Zaburzenia miesiączkowania po sterydach

Zaburzenia miesiączkowania po stosowaniu sterydów są stosunkowo częstym problemem, który wynika z wpływu tych leków na układ hormonalny kobiety. Glikokortykosteroidy ingerują w naturalne mechanizmy regulujące cykl menstruacyjny i mogą wpływać na działanie osi podwzgórze–przysadka–jajnik. Pod wpływem sterydów organizm może zmniejszyć produkcję hormonów gonadotropowych – LH i FSH – co zakłóca owulację. Ich długotrwałe stosowanie może prowadzić do rozregulowania cyklu, a w niektórych przypadkach nawet do całkowitego braku miesiączki. 

Zaburzenia miesiączkowania mogą pojawić się także po zakończeniu terapii sterydami, kiedy organizm potrzebuje czasu, by odzyskać równowagę. Jeśli problemy się utrzymują, warto wykonać dodatkową diagnostykę w kierunku wtórnego braku miesiączki, a także skonsultować się z endokrynologiem lub ginekologiem.

Zaburzenia miesiączkowania a menopauza 

Zaburzenia miesiączkowania są jednym z pierwszych i najbardziej charakterystycznych objawów zbliżającej się menopauzy. Proces ten nie zachodzi nagle – zanim dojdzie do całkowitego ustania miesiączki, kobieta przez kilka lat doświadcza nieregularnego cyklu, co jest naturalnym elementem okresu przejściowego zwanego perimenopauzą. Etap ten może rozpocząć się nawet 8–10 lat przed ostatnim krwawieniem i towarzyszy mu stopniowe wygasanie funkcji jajników.

Na początku cykle nadal są owulacyjne, a poziom hormonów – z wyjątkiem FSH – pozostaje w normie. Z czasem zmniejsza się liczba pęcherzyków jajnikowych, jajniki zaczynają produkować mniej estrogenów i progesteronu, a to prowadzi do rozregulowania cyklu. U jednej kobiety miesiączki stają się coraz rzadsze i mniej obfite, u innej pojawiają się częściej niż zwykle, np. co dwa tygodnie, lub trwają dłużej niż zazwyczaj. Mogą występować także plamienia międzymiesiączkowe.

Kiedy poziom estrogenów spada na tyle, że nie stymuluje już wzrostu błony śluzowej macicy, miesiączki ustają. Ten stan, czyli brak krwawienia przez 12 miesięcy, określa się mianem menopauzy. U większości kobiet przypada on między 45. a 55. rokiem życia. Jeśli jednak objawy przekwitania pojawią się wcześniej – przed 40. rokiem życia – mówi się o przedwczesnej menopauzie, która może wynikać np. z chorób autoimmunologicznych, genetycznych czy przewlekłego stresu. W takich przypadkach często możliwe jest przywrócenie cyklu za pomocą terapii hormonalnej.

Zakończenie miesiączkowania nie oznacza końca objawów związanych z menopauzą. W okresie postmenopauzalnym organizm kobiety stabilizuje się, ale nadal mogą pojawiać się objawy takie jak uderzenia gorąca, kołatanie serca czy suchość pochwy. 

Natomiast każde krwawienie po menopauzie wymaga natychmiastowej konsultacji lekarskiej, ponieważ może świadczyć o poważniejszych problemach zdrowotnych, w tym zmianach nowotworowych endometrium.

Zaburzenia miesiączkowania u nastolatek

Zaburzenia miesiączkowania u nastolatek to częsty problem. W pierwszych dwóch–trzech latach od wystąpienia menarche, czyli pierwszej miesiączki, cykle zwykle są bezowulacyjne, a ich długość i intensywność krwawień mogą się znacznie różnić. Jest to naturalny etap dojrzewania, w którym układ hormonalny, podwzgórze, przysadka i jajniki – dopiero osiąga pełną dojrzałość funkcjonalną. Z tego względu nieregularność cykli w tym okresie nie musi być patologiczna i zazwyczaj nie wymaga leczenia, o ile nie towarzyszą jej inne niepokojące objawy.

Wśród zaburzeń miesiączkowania wyróżnia się zaburzenia pierwotne – gdy miesiączka nie wystąpiła do 16. roku życia, oraz zaburzenia wtórne – gdy po okresie regularnych krwawień dochodzi do ich zatrzymania. Przyczyn może być wiele: od niedojrzałości osi hormonalnej, przez stres i zaburzenia odżywiania, aż po poważniejsze choroby endokrynologiczne, metaboliczne czy wady anatomiczne narządów rodnych. Stres, zbyt intensywna aktywność fizyczna (np. balet, sporty wyczynowe) lub znaczny spadek masy ciała mogą prowadzić do zahamowania wydzielania niektórych hormonów, a tym samym – do braku owulacji i miesiączki. 

W diagnostyce zaburzeń miesiączkowania u nastolatek kluczowe jest zebranie dokładnego wywiadu (kiedy wystąpiła pierwsza miesiączka, długość i charakter cykli, objawy towarzyszące) oraz wykonanie podstawowych badań: morfologii krwi, hormonów (m.in. TSH, fT4, FSH, LH, estradiolu, prolaktyny), badania USG oraz w razie potrzeby – badań układu krzepnięcia czy testów genetycznych. Leczenie powinno być dostosowane do przyczyny – w łagodnych przypadkach wystarcza zmiana stylu życia, w poważniejszych konieczne jest leczenie hormonalne lub inne interwencje.

Bibliografia:

• Położnictwo i ginekologia Tom 1-2. Red. Bręborowicz, Grzegorz H. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020, 1268 s. ISBN 978-83-200-6229-8
• Munro, M. G. Classification of menstrual bleeding disorders. Rev Endocr Metab Disord 13, 225–234 (2012).
• Skrzypczak, J. & Wróbel, M. Zaburzenia miesiączkowania w schorzeniach ogólnych.
• Carlson LJ, Shaw ND. Development of Ovulatory Menstrual Cycles in Adolescent Girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2019 Jun;32(3):249-253. doi: 10.1016/j.jpag.2019.02.119. Epub 2019 Feb 14. PMID: 30772499; PMCID: PMC6570576.