Przewlekła niewydolność żylna

Bóle kończyn po całym dniu pracy, obrzęki, zmiana koloru skóry czy uciążliwe pajączki? Jest to problem, który dotyka coraz więcej osób. Z jednej strony jest to problem wstydliwy

szczególnie u Pań, które nieraz szukają sposobów, jak zatuszować problem, aby przestał ujmować widoku pięknej, zadbanej skóry nóg. Jednakże z drugiej może być to coś znacznie poważniejszego czego nie powinno się bagatelizować, gdyż konsekwencje mogą okazać się dość poważne. Często powodem takich dolegliwości jest rozwinięcie się przewlekłej niewydolności żylnej. Jakie są jeszcze objawy? Co może pomóc zlikwidować problemy bądź jak najbardziej go zmniejszyć oraz skąd się bierze? O tym w poniższym artykule.

Co to jest przewlekła niewydolność żylna?

Przewlekła niewydolność żylna, w skrócie zwana PNŻ to schorzenie charakteryzujące się występowaniem typowych objawów zastoju żylnego. Dochodzi do niego zazwyczaj z dwóch powodów. Wystąpienie refluksu naczyniowego, czyli wracania się krwi w żyłach i nie zatrzymywanie jej przez zastawki naczyń. Żylne naczynia krwionośne posiadają specjalne zastawki podobne do tych w sercu, które mają za zadanie nie dopuszczać do cofania się przepłyniętej przez nie wcześnie krwi. Drugi powód występuje w sytuacji, gdy światło żył jest z różnych przyczyn zwężone, czyli niedrożne. Problem tyczy się przede wszystkim kończyn dolnych, zarówno w staniu, czy długim siedzeniu, a w późniejszym okresie trwania choroby nawet w leżeniu.

Przewlekła niewydolność żylna nie jest konkretną jednostką chorobową, a jest przyczyną występowania innych chorób. Najczęściej podaje się, że mowa tutaj o:

• zespole pozakrzepowym,
• zespołach uciskowych,
• chorobie żylakowej,
• pierwotnej niewydolności zastawek żylnych.

Co się przyczynia do powstania przewlekłej niewydolności żylnej?

Poza wcześniej wspomnianymi chorobami, które w sposób bezpośredni wpływają na zaburzenie pracy żył jest wiele innych czynników, które w mniejszym bądź większym stopniu przyczyniają się do poważnego problemu.

Wyróżnia się:

• Wiek. Im starsza osoba, tym większe ryzyko wystąpienia PNŻ ze względu na zmniejszoną siłę tzw. pompy mięśniowej. Oznacza to osłabienie mięśni zarówno pod względem siły, jak i kondycji tkanki mięśniowej, co jest normalnym zjawiskiem wiążącym się z wiekiem. Najczęściej problem zaczyna się pojawiać po 60. roku życia, natomiast po 70. jest już notorycznie odnotowywane, zwłaszcza u Pań.

• Płeć. Większe ryzyko wystąpienia niewydolności żylnej spoczywa na kobietach. Zarówno przez znacznie mniejszą siłę mięśniową w porównaniu z mężczyznami, a także ze względu na każdą przebytą ciążę, podczas których zjawisko często ma miejsce. Podaje się, że Panie zmagają się z taką dolegliwością ok. 2 razy więcej niż Panowie w młodym wieku, natomiast w podeszłym nawet do 7 razy więcej niż mężczyźni.

• Podłoże genetyczne. Genetyka ma zawsze kluczową rolę, zwłaszcza odnośnie zachorowalności na wiele schorzeń. W tym wypadku dziedziczone jest znaczne osłabienie ścian i struktur zarówno zastawek, jak i samych naczyń krwionośnych.

• Nadciśnienie żylne. Fizjologicznie zwiększenie ciśnienia w naczyniach wiąże się z ich przewlekłym zwężeniem. Długo utrzymujące się nadciśnienie wiąże się z powstaniem zmian w mikrokrążeniu. Dodatkowo w takich sytuacjach występuje wzmożone osłabienie ścian naczyń, na które długo napiera krew przepływająca z większym ciśnieniem niż prawidłowo, tym samym uciskając je. Prowadzi to do niedrożności żył, które wiąże się często z powstaniem zakrzepicy, a także zaburzonej pracy zastawek żylnych, tym samym powodując refluks krwi.

• Ciąża. Mimo, iż jest to niesamowity okres w życiu kobiet to często wiąże się z wieloma problemami w organizmie. Tyczy się to zarówno nagłych zmian hormonalnych, szybkiego nabrania dodatkowych kilogramów przez kobietę, a nieraz samą dodatkową wagę płodu i wszystkiego z tym związanego. Ciąża jest dużym obciążeniem dla organizmu, a w szczególności dla żył kończyn dolnych, z powodu czego może dojść do powstania niewydolności żylnej, obrzęków czy żylaków.

• Praca. Nie sama praca jest problemem, bo tak to każdy bałby się podejmować jakiejkolwiek pracy ze względu na ryzyko powstania chorób. Kwestia, jaka jest to praca i w jakiej pozycji pozostaje się przez wiele godzin praktycznie codziennie. Przede wszystkim tyczy się to osób, które ze względu na swój zawód przebywają długo w pozycji siedzącej lub ciągle stojącej.

• Nadwaga i otyłość. Otyłość ma mimo wszystko wiele wspólnego z ciążą pod względem nadmiernych kilogramów. Nadmierna waga nie jest problemem tylko estetycznym, lecz jest dość sporym obciążeniem dla funkcjonowania całego organizmu. Tyczy się to wszystkich narządów, stawów, kości co może prowadzić do częstych kontuzji, osłabienia organizmu i zmniejszenia jego wydolności. Lecz również funkcjonowania całej sieci naczyń krwionośnych, w których mogą powstawać złogi cholesterolu prowadzące do miażdżycy, jak i również osłabienia struktury żył. To w efekcie może doprowadzić w dużym ryzyku do wystąpienia przewlekłej niewydolności żylnej.

• Cukrzyca. Ta choroba prowadzi do wielu różnych powikłań choć co prawda, nie zawsze. Problem zaczyna się robić, gdy nie jest zdiagnozowana i leczona, jest dobrane nieprawidłowe leczenie, a także późne stadia choroby. Tutaj pojawiają się owrzodzenia zazwyczaj goleni oraz stopy cukrzycowe prowadzące do zaburzeń przepływu krwi, a w szczególności pracy żył.

Przewlekła niewydolność żylna – objawy

W przewlekłej niewydolności żylnej występujące objawy narastają wraz z postępującym charakterem nieleczonego schorzenia. Stąd są niektóre dolegliwości, które nie ukazują się na początku, a dopiero w cięższych fazach.

Wczesne symptomy przewlekłej niewydolności żylnej:

• ciężkość i uczucie pełności kończyn dolnych, które nasila się wieczorami, a ustępuje po uniesieniu kończyn;
• widoczne gołym okiem niebieskie zabarwienie żył;
• skurcze mięśni łydek, zazwyczaj dość bolesne i pojawiające się w nocy;
• zespół niespokojnych nóg;
• obrzęki w okolicy kostek, nasilające się również wieczorami;
• teleangiektazje, czyli poszerzone żyłki o małej średnicy (do 1 mm) i drobne widoczne żylaki;
• owrzodzenia żylne i stany zapalne skóry występujące tuż nad kostkami wewnętrznymi.

Późniejsze objawy PNŻ w zaawansowaniu schorzenia:

• bóle łydek o charakterze tępym, często występujący w ciągu dnia;
• dolegliwości bólowe podczas chodzenia lub dłuższego stania, prowadzące do chromani żylnych. Występują dość rzadko, lecz mogą prowadzić do zmniejszonej aktywności pacjenta z obawy na wystąpienie bólu;
• dobrze widoczne większej niż 1 mm średnicy żylaki;
• stwardnienie skóry i tkanki tłuszczowej;
• duże obrzęki;
• przebarwienia skóry rdzawobrązowe;
• owrzodzenia żylne i stany zapalne skóry dotykające całych łydek;
• wypryski goleni, które są suche lub sączące się i trudne do wygojenia;
• obrzęki limfatyczne.

W przypadku zaawansowanej formy przewlekłej niewydolności żylnej i wystąpieniu wyprysku na kończynach może pojawić się kilka innych charakterystycznych dolegliwości. Jest to świąd skóry, osutka rumieniowa często zajmująca skórę tułowia, kończyn górnych i głowy oraz intensywne zaczerwienienia z ogniskami zapalnymi często nawet na obu kończynach. Dodatkowo u takich pacjentów dość regularnie i szybko dochodzi do zakażeń bakteryjnych wszelkich powstałych zmian skórnych.

Do kogo się udać z podejrzeniem PNŻ?

W przypadku wyżej wymienionych objawów, a zwłaszcza występujących już tych z wczesnego etapu przewlekłej niewydolności żylnej należy udać się niezwłocznie na kontrolę do lekarza rodzinnego lub internisty. Nieleczona choroba może prowadzić nawet do amputacji kończyn, więc ważnym jest podjęcie, jak najszybszych kroków w celu leczenia schorzenia bądź jego przyczyn. Lekarz pierwszego kontaktu przeprowadza obszerny wywiad, głównie bazując na występujących symptomach, obejrzeniu kończyn, a także bazując na odpowiednich skalach. Następnie może okazać się koniecznym pokierować pacjenta na badania naczyń. Często pacjent dostaje skierowanie do flebologa, czyli specjalisty zajmującego się stawianiem diagnozy, leczeniem zapalenia żył, pajączków, żylaków oraz profilaktyką chorób naczyniowych.

Jak rozpoznać przewlekłą niewydolność żylną?

Po udaniu się do lekarza pierwszego kontaktu i przeprowadzenia dokładnego wywiadu, pada decyzja o podjęciu wszystkich potrzebnych badań, aby móc postawić właściwą diagnozę. W tym wypadku najlepszym jest pokierowanie do flebologa. Przewlekłą niewydolność żylną stwierdza się po opisanych przez pacjenta występujących objawów oraz jej ocenie wizualno-palpacyjnej specjalisty. Z badań dodatkowych najczęstsze zastosowanie ma użycie USG z kolorowym dopplerem całych żył obu kończyn dolnych. Dodatkowo powstała skala Villalty, która służy do rozpoznania i oceny takich zespołów i wypełnia ją zarówno lekarz, jak i pacjent. Chory określa występowanie takich symptomów, jak: uczucie ciężkości, ból kończyn, parestezje, skurcze mięśni oraz świąd. Natomiast do zadań specjalisty zalicza się ocenę i stopień wystąpienia:

• obrzęków kostek, goleni,
• zaczerwienienia skóry,
• poszerzenia żył i ich owrzodzenie,
• stwardnienia skóry,
• bólów uciskowych.

Każdy objaw w skali ocenia się 0-4 pkt., gdzie 0 oznacza brak danego problemu, a 4 punkty ciężką postać konkretnej dolegliwości. Im więcej punktów pacjent uzyska tym oznacza gorszą postać zespołu pozakrzepowego.

Istnieją jeszcze dwie popularnie stosowane skale oceniające stopień ciężkości przewlekłej niewydolności żylnej. Jest to klasyfikacja wg. Widmera, która ze względu na złożoność choroby pozwala wytypować poszczególne stopnie PNŻ, a dokładnie na 4 klasy. Stopień 0 mówi o braku jakichkolwiek objawów i tak analogicznie idąc, klasa 1 – mały, 2 – umiarkowany, a 3 – ciężki stopień i nasilenie. Natomiast druga to klasyfikacja CEAP, na którą składa się kilka części: kliniczną, anatomiczną, etiologiczną i patofizjologiczną. Uzupełniająco do tego testu stosuje się skalę VCSS oraz VSDS.

Dodatkowo nieraz lekarze decydują się na wykonanie wskaźnika ABPI. Polega na zbadaniu ciśnienia skurczowego krwi tętniczej w dwóch typowych miejscach. Mierzy się tętnicę mniej więcej na stawie skokowym oraz ramieniu, określając wartość ciśnienia tętnic: ramiennej, piszczelowej tylnej bądź grzbietowej stopy. Wynikiem jest iloraz zmierzonych danych. Za pomocą wskaźnika ABPI specjalista może potwierdzić występujące nadciśnienie żylne w kończynach dolnych lub wykluczyć czy u podłoża powstania owrzodzeń podudzi są tętnice.

Oprócz wykonania szczegółowego wywiadu, badania fizykalnego, przeprowadzenia skal, wskaźnika czy badania USG diagnostykę przewlekłej niewydolności żylnej nieraz poszerza się o dodatkowe testy. Są to badania czynnościowe, pomiar obwodów kończyn oraz diagnostyczne próby żylne, których najlepiej jest wykonać kilka.

Próba Trendelenburga ocenia funkcjonalność zastawek żył kończyn dolnych i wydolność żył głębokich. Wykonuje się u pacjenta w pozycji leżącej z uniesieniem kończyn dolnych, aby nastąpiło opróżnienie krwi z żył lub żylaków, po czym na górnej części uda zakłada się opaskę uciskową. Następnie pacjent wstaje i ocenia się szybkość wypełnienia krwią naczyń. Jeśli trwa to około 30 sekund to jest to wynik prawidłowy, natomiast szybszy czas świadczy o niewydolności. Ostatni etap próby polega na powtórzeniu powyższych czynności z tym, że opaskę zdejmuje się od razu po wstaniu pacjenta i ocenia się tak samo, jak w pierwszym etapie.

Próba Schwartza ocenia wydolność żył powierzchownych kończyn dolnych, a w głównej mierze ich zastawek. U chorego wykonuje się opukiwanie zmienionych chorobowo naczyń, które są najczęściej pod postacią żylaków. W przypadku nieprawidłowo funkcjonujących żył powstają wyczuwalne drgania czy fala wibracji/wstrząsu.

Próba Perthesa ocenia wydolność żył głębokich kończyn dolnych. Polega na założeniu u pacjenta opaski uciskowej tuż nad kolanem, a następnie ma za zadanie energicznie wspiąć się na palce. Ćwiczenie zaleca się wykonać kilka razy w szybkim tempie, przy czym fizjologicznie powinno dojść do zapadnięcia się żylaków. Jeśli to nie nastąpi można stwierdzić niewydolność tych naczyń.

Próba kaszlowa ocenia wydolność zastawek żyły odpiszczelowej, a dokładniej w jej ujściu. Ta metoda polega na palpacyjnej, czyli poprzez dotyk opuszkami palców specjalisty wyczucia charakterystycznego strumienia zwrotnej krwi w chwili, gdy poprosi się, aby pacjent zakaszlał.

Próba Pratta ocenia wydolność żył łączących, a dokładniej ich lokalizację. Wykonuje się u pacjenta w pozycji leżącej z uniesieniem kończyn dolnych, aby nastąpiło opróżnienie krwi z żył lub żylaków, po czym na całą kończynę zakłada się dość ciasno bandaż elastyczny, a w pachwinie umieszcza się opaskę elastyczną. Następnie chory wstaje i odwija się bandaż. Po tej czynności ocenia się wypełnienie żylaków. Te żyły, które się wypełnią, jako żylaki świadczą o niewydolności konkretnego naczynia łączącego.

Zastosowanie tak dokładnej diagnostyki pozwala na pełną ocenę przewlekłej niewydolności żylnej, za czym idzie postawienie prawidłowej diagnozy i wybranie właściwej ścieżki leczenia. Czasami w wyjątkowych sytuacjach potrzebne są badania inwazyjne, jednakże zazwyczaj nie są one potrzebne.

Jak wygląda leczenie przewlekłej niewydolności żylnej?

Leczenie przewlekłej niewydolności żylnej podobnie, jak w wielu innych jednostkach chorobowych jest uzależnione od stopnia występowania problemu oraz intensywności objawów. Dopiero po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki lekarz, a tutaj zazwyczaj flebolog podejmuje decyzję, jaka terapia będzie najlepsza dla danego pacjenta. Z tym, że cały proces w każdym przypadku może być inny i jest to kwestia indywidualna. Leczenie ma trzy składowe: działania zachowawcze, inwazyjne oraz leczenie powstałych owrzodzeń żylnych.

Terapia zachowawcza

Zalecenia ogólno-profilaktyczne dla pacjenta

1. Zmniejszyć do minimum długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej bądź siedzącej z kolanami i biodrami zgiętymi do 90 stopni (pozycja, jak przy siedzeniu na krześle).
2. Unikać ekspozycji na ciepło, czyli opalania i zamierzonego nagrzewania nóg.
3. Obniżenie temperatury wody podczas brania prysznica lub kąpieli.
4. Pamiętać o zachowaniu ergonomicznej postawy podczas pracy siedzącej. Zaleca się lekko pochylone oparcie krzesła oraz stosowania podnóżka pod stopy.
5. Kilka razy w ciągu dnia robić odpoczynek na leżąco z nogami uniesionymi powyżej serca, gdzie łydki leżą swobodnie oparte np. o łóżko czy krzesło na całej ich długości, a nie tylko stopy.
6. Codzienne spacery nawet kilkuminutowe, a jeśli nie to wykonywanie ćwiczeń czynnych nóg, jak zginanie i prostowanie we wszystkich stawach oraz przywodzenie i odwodzenie. Zaleca się ćwiczyć codziennie przez około 10 minut.
7. Uprawiać regularnie jakąkolwiek aktywność fizyczną. Może być to pływanie, długie spacery, jazda na rowerze czy bieganie. Ważnym, aby to było około 40 minut chociaż 3-4 razy w tygodniu.

Leczenie farmakologiczne stosuje się w celu poprawy jakości życia i ulgi przy występujących objawach, jednakże nie wpływa na rozwój zaawansowanych zmian i nie chroni przed tym. Najczęściej w przewlekłej niewydolności żylnej stosuje się rutynę, hesperydynę, diosminę, escynę czy dobesylan wapnia. Dodatkowo udokumentowano dobre działanie regularnego zażywania wyciągów z cytrusów oraz pestek winogron. Farmakoterapia jest stosowana pomocniczo przy leczeniu uciskowym.

Terapia uciskowa jest najlepszym działaniem, które może znacznie zmniejszyć rozwój choroby. Polega na używaniu specjalnych opasek czy podkolanówek uciskowych oraz pończoch. Dodatkowo, jako regularnie wykonywany zabieg mogący również pomagać w całej terapii jest przerywany ucisk pneumatyczny. Terapia uciskowa jest najlepszą formą leczenia zachowawczego, jednakże wybór konkretnego rodzaju ucisku musi być dobrany przez lekarza prowadzącego. Przewlekła niewydolność żylna charakteryzuje się różnymi stopniami co niesie ze sobą również wiele przeciwwskazań do wykorzystania ucisków, dlatego lepiej na własną rękę nie wybierać zaopatrzenia terapii, aby nie zrobić sobie krzywdy.

Terapia inwazyjna

Stosowana jest tylko w wyjątkowych przypadkach, a gdy nie ma stanu zagrażającemu życiu raczej lekarze nie kierują na zabiegi. Do takich sytuacji należy zaawansowana postać przewlekłej niewydolności żylnej, następstwa żylaków, jako ich powikłania oraz oczywiście aspekty wizualno-kosmetyczne. Metod zabiegowego leczenia PNŻ jest dość sporo, jednakże do najczęstszych zalicza się:

• operacje laserowe,
• operacje przy użyciu pary wodnej,
• termoablację radiową,
• kriochirurgię,
• metodę stripingu,
• skleroterapię.

Najważniejszymi działaniami dla dobra pacjenta jest stosowanie leczenia uciskowego oraz stosowania się do zaleceń ogólnych. Ważnym jest, aby stosować te czynności regularnie i niezmiennie, aby przyniosły dobre efekty. Przewlekła niewydolność żylna należy do grupy schorzeń, które nie ustępują, natomiast bez stosowania zaleceń jest duże ryzyko rozwinięcia się problemu. Zastosowania leczenia inwazyjnego ma również sens, gdy o te dwa aspekty faktycznie pacjent dba. W innym przypadku istnieje ryzyko wynoszące nawet 50% na powrót żylaków, pomimo wykonanych operacji.

Piśmiennictwo:

• “Interna Szczeklika 2021/22” mały podręcznik; wyd. Medycyna Praktyczna
• “Przewlekła niewydolność żylna – aktualny stan wiedzy Część I – patomechanizm, objawy, diagnostyka” M. Żmudzińska, M. Czarnecka-Operacz; Postêpy Dermatologii i Alergologii XXII; 2005/2